Menü Bezárás

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

DISCUSSION
Section:

Megállapítottuk, hogy az OSLER-teszt, anélkül, hogy tökéletesen tükrözné az alvás előfordulását, alkalmas eszköznek tűnik az alvás latenciájának pontos kimutatására még egészen rövid alvásidőszakok esetében is. A nappali álmosság objektív értékelésére eddig rendelkezésre álló egyéb eszközökkel szemben az OSLER-teszt előnye az egyszerűség, az alacsony költség, az automatikus leolvasás és a technikai személyzettel szemben támasztott alacsony követelmények.

Normális alanyok kis csoportját vizsgáltuk normál körülmények között és egyetlen éjszakai alvásmegvonás után. Célunk az volt, hogy az alanyokat normál vagy fokozott nappali álmossági körülmények közé helyezzük. Objektíven igazoltuk, hogy az alvásmegvonásos éjszaka alatt egyáltalán nem (vagy csaknem) aludtak, és így biztosak vagyunk abban, hogy az alanyok a következő napon valóban a fokozott nappali álmosság állapotában voltak. Ezt tükrözte a hosszú TST is a nem alváshiányos éjszaka alatt azon öt alany esetében, akiknél az alváshiányos éjszaka volt az első. Ezeknél az alanyoknál a nappali szomnolencia a nem alváshiányos éjszakát követően is fokozódhatott, amire az a tény utal, hogy az öt alany közül kettőnek az OSLER-teszt eredménye 40 perc alatt volt. Ez azonban nem jelent hátrányt a vizsgálatunk szempontjából, mivel a fő célunk az volt, hogy részletesen megértsük a vizuális ingerekre adott válasz elmaradásához vezető virrasztási állapotok alakulását a nappali szomnolencia különböző szintjei mellett. Egyáltalán nem bizonyított, hogy a normális embereknél egyetlen éjszakai alvásmegvonás után tapasztalt szomnolencia szintje intenzitásában vagy minőségében hasonló lenne ahhoz, amit a krónikus alvási rendellenességekben, például narkolepsziában, obstruktív alvási apnoéban vagy periodikus lábmozgásokban szenvedő betegek tapasztalnak. Ezért további vizsgálatok indokoltak az említett betegcsoportokban, hogy a teszt prediktív értékét minden egyes esetben ellenőrizni lehessen. Alanyaink a vizsgálatban való részvételükért anyagi ellenszolgáltatásban részesültek. Ez befolyásolhatta a motivációjukat, akár azáltal, hogy arra ösztönözte őket, hogy ellenálljanak az elalvásnak, akár azáltal, hogy arra késztette őket, hogy megpróbáljanak elaludni az OSLER-teszt elvégzése során. Az alanyoknak azonban nem mondtuk el, hogy mit várunk az eredményektől, és nem a konkrét egyéni eredményeik függvényében kaptak fizetést. Még a vizsgálatból kizárt két alany is kapott fizetést a részvételéért. Ezért nem valószínű, hogy ez befolyásolhatta volna az eredményeinket.

Az alvást két különböző módon vizsgáltuk. Annak érdekében, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy az alváshiányos éjszaka alatt nem volt alvás, és hogy az alvást a nem alváshiányos éjszaka alatt és az OSLER-tesztek között értékeljük, a Rechtschaffen és Kales standard pontozási szabályait használtuk 1 perces epochákban (10, 11). Az OSLER-tesztek elvégzése közbeni alvás azonosítására olyan meghatározást használtunk, amely lehetővé teszi a sokkal rövidebb alvási periódusok, az úgynevezett mikroalvások kimutatását. Ezek a lassú szemmozgások rövid ideig tartó (néhány másodperces) epizódjai, vagy a teljes ébrenlétre jellemző pislogási artefaktumok megszakadása, amelyet az EEG-n θ ritmus megjelenése kísér. A mikroalvás pontozásához két okból is legalább 3 s időtartamot alkalmaztunk: egyrészt azért, hogy kövessük Harrison definícióját (12), másrészt azért, mert a rövidebb időtartamot rendkívül nehéz vizuálisan észlelni. A mikroalvás és az alvás közötti különbségtétel legalább részben az időtartam kérdése, mivel a 15 s-nál hosszabb ideig tartó mikroalvást a standard szabályok szerint alvásként értékeljük. Valójában az OSLER-teszt során nem tettünk különbséget a mikroalvás és az alvás között: csak egy 3 s-os minimális időtartamot határoztunk meg, de nem határoztunk meg maximális hosszúságot a mikroalvás és a “standard” alvás elkülönítésére.

Az adatainkból úgy tűnik, hogy az ingerek gyakran elmaradhatnak alvás hiányában. Ennek oka lehet az éberségi szint csökkenése, az úgynevezett figyelemkiesés (13), amelyet ebben a vizsgálatban figyelmen kívül hagytunk. A figyelemkieséseket az EEG-nyomvonalakon megjelenő α-ritmus megjelenésével lehet kimutatni, és ezeket már Daniel is leírta (14), és nemrégiben Risser és munkatársai is alkalmazták (13). Az elmaradt ingerek alvás hiányában számos más, a szigorú értelemben vett éberségtől független tényezőre is visszavezethetők, mint például figyelemelterelés, az ujj mozgásának amplitúdójának csökkenése a gombhoz képest, vagy egy inger egyszerű elvesztése a szem pislogása közben. Mindazonáltal, ahogy nő az egymást követő kihagyott válaszok száma, úgy nő a mikroalvási időszak megtalálásának valószínűsége is, és négy vagy több egymást követő kihagyott válasz esetén 95% vagy annál nagyobb.

Az OSLER-tesztet egyszerűsített MWT-ként dolgozták ki, amely négy mérési időszak vagy ülés során egyetlen átlagos időtartamot ad a tesztre. Más szóval, a teszt megtartja az egyetlen értelmes értékként a munkamenet befejezésének átlagos kritériumát. Adataink azt sugallják, hogy a kihagyott válaszok teljes száma, amely a halmozott mikroalvási időt tükrözi, értékes információt adhat hozzá az alvási nyomás vagy hajlam számszerűsítéseként, talán lehetővé téve az alanyok közötti jobb megkülönböztetést. Ez a számadat könnyen lekérdezhető az egyes munkamenetek számítógépes kimenetéből. Ennek az értéknek a hozzáadása segíthetne abban is, hogy megfelelően figyelembe vegyük az öt vagy hat kihagyott válaszhoz vezető mikroalvási epizódokat, de nem az ülés megszakításának hét kihagyott válasz definícióját (lásd 1. táblázat).

A 4. ábra az ülésenként kihagyott ingerek teljes számát mutatja az egyes OSLER-ülések teljes időtartamával szemben (azaz alanyonként és naponta négy adatpont látható). Az egyes OSLER-munkamenetek változó időtartamának figyelembevétele érdekében a kihagyott ingerek számát ülésenként az adott ülés időtartamára normalizálva fejezzük ki. Például, ha egy alany 7 perc alatt nem hagyott ki egyetlen ingerületet sem, majd hét egymást követő ingerületet hagy ki, akkor az OSLER ülés percenkénti időtartamára egy kihagyott ingerület jut. Ugyanez az egy kihagyott inger az OSLER ülés percenkénti időtartamára vonatkozólag egy olyan alany esetében is kiszámítható, aki 40 kihagyott ingert mutat, de sikeresen végigcsinálta a 40 perces ülést. A 4. ábra számos érdekes jellemzőt mutat. Az alváshiányos éjszaka után végzett négy OSLER-ülés reprodukálhatósága meglehetősen gyenge, és jelentősen magasabb, mint a nem alváshiányos éjszaka után. Ha az egyes napok négy OSLER-ülés reprodukálhatóságát a négy eredmény szórásával értékeljük, akkor szignifikáns különbség van a két nap között, a variabilitás párosított t-teszt szerint szignifikánsan magasabb az alváshiányos éjszaka után, p < 0,05 (lásd még az E1. táblázatot). A 4. ábra azt is mutatja, hogy egyértelmű különbség van a kihagyott ingerek gyakorisága és az OSLER-ülések időtartama között. Például a 3a és a 7b alanyoknál a kihagyott ingerek percenkénti gyakorisága megegyezik, de a 3a alany 2 perc után megszakítja a munkamenetet, míg a 7b alany 28 percig folytatja a munkamenet befejezése előtt. Hasonlóképpen, percenként 0,5 kihagyott ingerek aránya látható 17 perces (7b alany), 24 perces (4b alany) vagy 40 perces (1b alany) ülések esetén. Végül a 4. ábra azt is mutatja, hogy általában fordított szignifikáns korreláció van a két változó között (azaz minél magasabb a kihagyott ingerek száma percenként, annál rövidebb a munkamenet időtartama; r = -0,70, p < 0,005). Ennek a korrelációnak az erőssége azonban nem túl magas, az r2 értéke 0,49. Nem azt javasoljuk, hogy a kihagyott ingerek száma az OSLER-ülések percenkénti időtartama helyett az OSLER-teszt eredetileg javasolt időtartamát helyettesítse, hanem inkább azt, hogy mindkettőt figyelembe kell venni. Érdemes megjegyezni a két hamis pozitív ülésről, ahol hét egymást követő kihagyott válasz volt (ami a munkamenet befejezéséhez vezetett) anélkül, hogy az alvást észlelték volna. Az egyik alany esetében ez a regenerációs éjszakát követő folyamatos α ritmusú időszaknak felelt meg, és ezért hosszú figyelemkiesésként értelmezhető, ami e vizsgálat kontextusában hasonló jelentéssel bírhat, mint a mikroalvás. A másik az első ülésnek felelt meg, egybeesett egy egyértelmű teljes ébrenléti poligráfiás lekövetéssel, és annak tudható be, hogy az alany félreértette azt a kérést, hogy minden egyes villanásnál érintse meg a gombot, és a villanások között emelje fel az ujját. Még ha ezt a két ülést névértéken is vesszük, egy “kezelési szándékú” elemzésben, ahogyan azt mi is tettük, az OSLER-teszt érzékenysége és specificitása kielégítőnek tűnik.

4. ábra. Az egyes OSLER-ülések során kihagyott ingerek száma az y tengelyen látható, az egyes OSLER-ülések időtartamának függvényében. A kihagyott ingerek számát az OSLER ülés percenkénti időtartamára normalizáltuk, hogy figyelembe vegyük a különböző ülések eltérő hosszát. Az egyes alanyokat különböző szimbólumok jelölik. Az a és b az 1., illetve a 2. napon végzett OSLER-vizsgálatokra vonatkozik. Megjegyzendő, hogy naponta négy ülés van, de a 3a alany egyik adatpontja két különböző ülést képvisel (az OSLER ülések időtartama: 16 perc 43 s és 16 perc 46 s; a kihagyott ingerek száma percenként: 1,25). A megjegyzéseket lásd a szövegben.

A motoros válaszok az általunk meghatározott mikroalvási időszakok jelenlétében (vagy annak ellenére) is elérhetőek. Ez azt hangsúlyozza, hogy az ébrenlétből az alvásba való átmenet kevésbé éles, mint azt a poligráfiai meghatározásaink sugallják, ami egyáltalán nem új megállapítás. Automatikus típusú viselkedést már leírtak az 1-es, sőt a 2-es fázisú nem-REM alvás során is (15). Mindazonáltal a mikroalvás jelenlétében a válasz megtalálásának valószínűsége a mikroalvás hosszának növekedésével csökken, és nagyon alacsony lesz a 8 s-nál hosszabb mikroalvási periódusok esetében (lásd az 1. táblázatot). Valóban, a 3-5 s-ig tartó alvási időszakok 11,5%-át és a 6-8 s-ig tartó alvási időszakok 5,4%-át nem észleli az OSLER-teszt, míg a 8 s-nál hosszabb alvási időszakok mindegyike legalább egy kihagyott ingerhez vezet. Így, bár szigorúan véve az OSLER-teszt néha nem érzékeli a 21 s-os alvási periódusokat, és minden bizonnyal sok rövidebb mikroalvási epizódot sem, mégis elég pontos az alvás abszolút jelenlétének vagy hiányának megkülönböztetésében a teszt elvégzéséhez szükséges négy 40 perces alkalom alatt.

A szomnolencia fogalmát nehéz kvantitatív értelemben felfogni. A beteg szubjektivitásának hangsúlyozása (16), amely az orvosi gondolkodásnak az orvosról a betegre (vagy kliensre) való modern elmozdulásában rejlik, elhomályosíthatja azt a tényt, hogy a panaszok vagy tünetek számszerűsítése éppen ezt teszi: szubjektív érzéseket számszerűsít, és nem feltétlenül képviseli az igazságot. Ismert például, hogy a placebokezelés erőteljes hatást gyakorolhat az ESS vagy bármely más szubjektív álmossági skála (vagy bármely más szubjektív érzékelés) eredményeire (17). Hasonlóképpen, a betegségre semmilyen valódi hatást nem gyakorló kezelések az álmosság szubjektív érzékelésének csökkenését eredményezhetik anélkül, hogy a túlzott nappali álmosság objektív vizsgálataiban bármilyen változás következne be (18). Ezért megerősítő objektív adatok hiányában mindig nehéz értelmezni a szubjektív skálákat. A súlyos OSAS-ban szenvedő betegek extrém somnolenciája és annak eltűnése a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) kezelés hatására intuitíve értelmes, mivel ezek megfelelnek az egyértelműen alvást zavaró apnoék jelenlétének, illetve elnyomásának. A helyzet kevésbé egyértelmű a túlzott nappali álmosság számos más esetében. Ezért szinte szükség van egy objektív, egyszerű, megismételhető tesztre az álmosság értékelésére. A szokásos eszközök (MSLT vagy MWT) biztosan nem megfelelőek, egyrészt bonyolultságuk, másrészt mesterséges kontextusuk miatt, amely nem képes tükrözni a valós életkörülmények közötti szomnolenciát. Az OSLER-teszt jobb eszköz? A válasz erre a kérdésre valójában attól függ, hogy a szomnolencia miként tükröződik a mikroalvás ismétlődő epizódjainak jelenlétében. Vizsgálatunk nem teszi lehetővé, hogy ezt a kérdést mélyrehatóan elemezzük. Csak feltételezhetjük, hogy az alvásmegvonásos éjszakához kapcsolódó szomnolencia egy normális alany esetében a mikroalvási epizódok jelenlétével tűnik jellemezhetőnek, és úgy tűnik, hogy ezt az OSLER-teszt jól tükrözi. Szándékosan tartózkodtunk attól, hogy alanyainkat szomnolencia-kérdőívnek vessük alá, mivel célunk az volt, hogy felmérjük az OSLER-teszt teljesítményét a túlzott szomnolenciára jellemző objektív elemek (mikroalvás) kimutatásában, és mivel protokollunkat úgy alakítottuk ki, hogy az alanyokat egyértelműen túlzott szomnolencia helyzetébe hozzuk.

Az OSLER-teszt és a PVT között szignifikáns, de gyenge (r2 = 0,23) negatív korreláció volt. A PVT-eredmények közötti különbségek azonban a normál éjszakát és az alváshiányos éjszakát követően végzett tesztek között csekélyek voltak, még ha szignifikánsak is. Ráadásul a legtöbb, ha nem minden PVT-eredmény a normalitás határain belül maradt még az alváshiányos éjszaka után is. Például a Barbé és munkatársai által vizsgált normális alanyok átlagos PVT-eredménye 262 ± 5 ms volt (19). Az Osler-teszt unalmas feladatot jelent, míg a PVT-teszt “versengő” jellegű (“minél hamarabb, minél gyorsabban”), így az egyes teszttípusok az adott egyén nappali álmosságának más-más aspektusát tárhatják fel.

Ha az OSLER-tesztet széles körben, a szomnolencia minden esetének értékelésére és a szomnolencia csökkenésének igazolására kívánjuk alkalmazni, amely például néhány európai országban szükséges ahhoz, hogy a szomnolens betegek újra gépjárművet vezethessenek, akkor a vizsgálati eljárás időtartama fontos kérdéssé válik. Megállapítottuk, hogy az ülések számának négyről háromra való csökkentése (és így a vizsgálat 2 órával való lerövidítése) nem csökkenti annak értékét. A teljes tesztelés elvégzéséhez szükséges idő csökkentése, valamint a technikai személyzettel szemben támasztott alacsony követelmények (az MWT-hez képest) jobban alkalmassá teszik az OSLER-tesztet a nappali álmosság széles körű objektív értékelésére.

Végeredményben azt találtuk, hogy az OSLER-teszt, anélkül, hogy tökéletesen tükrözné az alvás előfordulását, hasznos, pontos, kényelmes és egyszerű módszernek tűnik a mikroalvási epizódok előfordulásának kimutatására álmos normál alanyoknál.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé. A kötelező mezőket * karakterrel jelöltük