Menu Zavřeno

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

DISKUSE
Sekce:

Zjistili jsme, že test OSLER, aniž by dokonale odrážel výskyt spánku, se jeví jako vhodný nástroj pro přesné zjištění latence spánku i pro poměrně krátké úseky spánku. S ohledem na ostatní dosud dostupné nástroje pro objektivní posouzení denní somnolence nabízí test OSLER výhodu jednoduchosti, nízké ceny, automatického odečítání a nízkých nároků na technický personál.

Studovali jsme malou skupinu normálních osob za normálních podmínek a po jedné noci spánkové deprivace. Naším cílem bylo umístit subjekty do podmínek normální nebo zvýšené denní spavosti. Objektivně jsme ověřili, že během noci s nedostatkem spánku nedošlo ke spánku vůbec (nebo téměř vůbec), a jsme si tedy jisti, že subjekty byly během následujícího dne skutečně ve stavu zvýšené denní ospalosti. To se projevilo i v dlouhém TST během noci bez spánkové deprivace u pěti subjektů, které měly nejprve noc s nedostatkem spánku. U těchto konkrétních subjektů mohla být denní somnolence zvýšená i po noci bez spánkové deprivace, jak naznačuje skutečnost, že dva z pěti subjektů měli výsledky testu OSLER pod 40 min. To však pro naši studii nepředstavuje nedostatek, neboť naším hlavním cílem bylo získat podrobné informace o vývoji stavů bdělosti vedoucích k absenci reakce na zrakové podněty při různých úrovních denní somnolence. Není vůbec prokázáno, že úroveň somnolence, která se vyskytuje po jedné noci spánkové deprivace u normálních lidí, je podobná intenzitou nebo kvalitou té, kterou zažívají pacienti s chronickými poruchami spánku, jako je narkolepsie, obstrukční spánková apnoe nebo periodické pohyby nohou. Proto je třeba provést další studie u těchto specifických skupin pacientů, aby se ověřila výpovědní hodnota testu v každém jednotlivém případě. Naše subjekty obdržely za účast ve studii finanční odměnu. To mohlo ovlivnit jejich motivaci, ať už tím, že je tlačilo k tomu, aby se bránili usínání, nebo tím, že je tlačilo k tomu, aby se snažili usnout během provádění testu OSLER. Subjektům však nebylo sděleno, co od výsledků očekáváme, a nebyli placeni v závislosti na jejich konkrétních individuálních výsledcích. Dokonce i dva subjekty, které byly ze studie vyloučeny, dostaly za svou účast zaplaceno. Je proto nepravděpodobné, že by to mohlo ovlivnit naše výsledky.

Spánek jsme hodnotili dvěma různými způsoby. Abychom se ujistili, že během noci s nedostatkem spánku nedošlo ke spánku, a abychom zhodnotili spánek během noci bez nedostatku spánku a mezi testy OSLER, použili jsme standardní pravidla Rechtschaffenova a Kalesova skórování v 1minutových epochách (10, 11). Pro identifikaci spánku během provádění testů OSLER jsme použili definici umožňující detekci mnohem kratších období spánku, tzv. mikrospánků. Jedná se o krátce trvající (několik sekund) epizody pomalých očních pohybů nebo přerušení mrkacích artefaktů charakteristických pro plnou bdělost, doprovázené výskytem θ rytmu na EEG. Pro hodnocení mikrospánku jsme použili minimální dobu 3 s, a to ze dvou důvodů: abychom se řídili Harrisonovou definicí (12) a protože kratší trvání je velmi obtížné vizuálně detekovat. Rozlišení mezi mikrospánkem a spánkem je přinejmenším částečně otázkou délky, protože mikrospánek trvající déle než 15 s bude podle standardních pravidel hodnocen jako spánek. Ve skutečnosti jsme při testu OSLER nerozlišovali mezi mikrospánkem a spánkem: byla definována pouze minimální doba trvání 3 s, ale nebyla stanovena žádná maximální délka, která by oddělila mikrospánek od „standardního“ spánku.

Z našich údajů vyplývá, že podněty mohou být často přehlédnuty v nepřítomnosti spánku. To může být způsobeno snížením úrovně bdělosti, tzv. výpadky pozornosti (13), které jsme v této studii nezohlednili. Výpadky pozornosti lze zjistit podle výskytu rytmu α na stopách EEG a popsal je již Daniel (14) a nedávno je použili Risser a spolupracovníci (13). Chybějící podněty v nepřítomnosti spánku mohou být také způsobeny řadou dalších faktorů, které nesouvisejí s bdělostí ve striktním slova smyslu, jako je rozptýlení, snížení amplitudy pohybů prstu vzhledem k tlačítku nebo prostá ztráta jednoho podnětu během mrkání očí. Nicméně s rostoucím počtem po sobě jdoucích vynechaných odpovědí se zvyšuje i pravděpodobnost zjištění období mikrospánku, která je pro čtyři a více po sobě jdoucích vynechaných odpovědí rovna nebo vyšší než 95 %.

Test OSLER byl navržen jako zjednodušený MWT, který udává jedinou průměrnou dobu trvání testu během čtyř měřicích období nebo sezení. Jinými slovy, test zachovává jako jedinou smysluplnou hodnotu kritérium průměrného ukončení relace. Naše údaje naznačují, že celkový počet vynechaných odpovědí, odrážející kumulativní dobu mikrospánku, by mohl přidat cenné informace jako kvantifikace spánkového tlaku nebo sklonu ke spánku, což by možná umožnilo lepší rozlišení mezi subjekty. Tento údaj lze snadno získat z počítačového výstupu každé relace. Přidání této hodnoty by také mohlo pomoci náležitě zohlednit epizody mikrospánku vedoucí k pěti nebo šesti vynechaným odpovědím, ale ne k definici sedmi vynechaných odpovědí při přerušení sezení (viz tabulka 1).

Obrázek 4 ukazuje celkový počet vynechaných podnětů za sezení v porovnání s celkovou dobou trvání každého jednotlivého sezení OSLER (tj. jsou zobrazeny čtyři datové body na subjekt a den). Aby bylo možné zohlednit proměnlivou dobu trvání jednotlivých sezení OSLER, je počet vynechaných podnětů na jedno sezení vyjádřen normovaně pro příslušnou dobu trvání sezení. Například subjekt, který během 7 minut nevykazuje žádný vynechaný podnět a poté vynechá sedm po sobě jdoucích podnětů, bude mít jeden vynechaný podnět za minutu trvání daného sezení OSLER. Stejný jeden vynechaný podnět na minutu trvání sezení OSLER by se vypočítal pro subjekt, který vykazuje 40 vynechaných podnětů, ale úspěšně dokončí 40minutové sezení. Obrázek 4 ukazuje několik zajímavých rysů. Reprodukovatelnost čtyř sezení OSLER provedených po noci s nedostatkem spánku je poměrně špatná a výrazně vyšší než po noci bez nedostatku spánku. Pokud je reprodukovatelnost čtyř sezení OSLER každého dne hodnocena pomocí směrodatné odchylky čtyř výsledků, je mezi oběma dny významný rozdíl, variabilita je významně vyšší podle párového t-testu po noci bez spánku, p < 0,05 (viz také tabulka E1). Obrázek 4 rovněž ukazuje, že existuje zřetelný rozdíl mezi četností vynechaných podnětů a délkou trvání sezení OSLER. Například subjekty 3a a 7b mají stejnou frekvenci vynechaných podnětů za minutu, ale subjekt 3a relaci ukončí po 2 min, zatímco subjekt 7b pokračuje 28 min, než relace skončí. Podobně lze pozorovat četnost selhání 0,5 vynechaných podnětů za minutu u sezení trvajících 17 min (subjekt 7b), 24 min (subjekt 4b) nebo 40 min (subjekt 1b). Konečně obrázek 4 také ukazuje, že obecně existuje inverzní významná korelace mezi oběma proměnnými (tj. čím vyšší je počet vynechaných podnětů za minutu, tím kratší je délka sezení; r = -0,70, p < 0,005). Síla této korelace však není příliš vysoká, r2 činí 0,49. Nenavrhujeme, aby počet vynechaných podnětů za minutu trvání sezení OSLER nahradil původně navrhovanou délku trvání testu OSLER, ale aby se zohlednilo obojí. Za zmínku stojí poznámka týkající se dvou falešně pozitivních sezení, kdy došlo k sedmi po sobě jdoucím vynechaným odpovědím (což vedlo k ukončení sezení), aniž by byl zjištěn spánek. U jednoho subjektu to odpovídalo nepřetržitému období rytmu α po noci zotavení, a proto by to mohlo být interpretováno jako dlouhý výpadek pozornosti, který by mohl mít v kontextu této studie podobný význam jako mikrospánek. Druhý odpovídal prvnímu sezení, shodoval se s jasným polygrafickým sledováním plné bdělosti a mohl být způsoben nepochopením požadavku subjektu dotknout se tlačítka při každém záblesku a zvednout prst mezi záblesky. I když se tato dvě sezení vezmou za bernou minci, při analýze „záměru léčit“, kterou jsme provedli, se citlivost a specifičnost testu OSLER jeví jako uspokojivá.

Obr. 4. Senzitivita a specifičnost testu OSLER. Na ose y je zobrazen počet vynechaných podnětů během jednotlivých sezení testu OSLER v závislosti na délce trvání jednotlivých sezení testu OSLER. Počet vynechaných podnětů je normalizován na minutu trvání sezení OSLER, aby se zohlednila různá délka různých sezení. Každý subjekt je znázorněn jiným symbolem. Symboly a a b se vztahují k testům OSLER provedeným 1. den a 2. den. Všimněte si, že na jeden den připadají čtyři sezení, ale jeden z datových bodů subjektu 3a představuje dvě různá sezení (trvání sezení OSLER: 16 min 43 s a 16 min 46 s; počet vynechaných podnětů za minutu: 1,25). Komentáře viz text.

Motorické odpovědi lze získat v přítomnosti (nebo navzdory) období mikrospánku, jak jsme je definovali. To zdůrazňuje, že přechod z bdělosti do spánku je méně ostrý, než by se podle našich polygrafických definic mohlo zdát, což není vůbec nové zjištění. Chování automatického typu bylo již popsáno během fáze 1 a dokonce i fáze 2 non-REM spánku (15). Nicméně pravděpodobnost nalezení odpovědi v přítomnosti mikrospánku se snižuje s rostoucí délkou mikrospánku a stává se velmi nízkou u období mikrospánku trvajících déle než 8 s (viz tabulka 1). Ve skutečnosti 11,5 % období spánku trvajících od 3 do 5 s a 5,4 % období spánku trvajících od 6 do 8 s není testem OSLER detekováno, zatímco všechna období spánku trvající déle než 8 s vedou alespoň k jednomu vynechanému podnětu. Ačkoli tedy, přísně vzato, test OSLER někdy nedokáže odhalit období spánku o délce 21 s a rozhodně nedokáže odhalit mnoho kratších epizod mikrospánku, přesto je poměrně přesný v rozlišování absolutní přítomnosti či nepřítomnosti spánku během čtyř 40minutových příležitostí potřebných k jeho provedení.

Pojmem somnolence je obtížné rozumět z kvantitativního hlediska. Důraz na subjektivitu pacienta (16), který je implicitně spojen s moderním posunem lékařského myšlení od lékaře k pacientovi (nebo klientovi), může zastírat skutečnost, že kvantifikace stížností nebo symptomů právě toto dělá: kvantifikuje subjektivní pocity a nemusí nutně představovat pravdu. Je například známo, že léčba placebem může mít silný vliv na výsledky ESS nebo jakékoli jiné subjektivní škály ospalosti (nebo jiného subjektivního vjemu) (17). Podobně může léčba bez skutečného účinku na onemocnění vést ke snížení subjektivního vnímání somnolence, aniž by došlo ke změnám v objektivních testech nadměrné denní somnolence (18). Proto je vždy obtížné interpretovat subjektivní škály při absenci potvrzujících objektivních údajů. Extrémní somnolence u pacientů s těžkým OSAS a její vymizení při léčbě kontinuálním přetlakem v dýchacích cestách (CPAP) dávají intuitivně smysl, protože odpovídají přítomnosti, respektive potlačení zřetelných apnoí narušujících spánek. Situace je méně jasná v mnoha jiných případech nadměrné denní somnolence. Mít objektivní, jednoduchý a opakovatelný test k posouzení somnolence je tedy téměř nutností. Obvyklé nástroje (MSLT nebo MWT) rozhodně nejsou vhodné, a to jak kvůli jejich složitosti, tak kvůli jejich umělému kontextu, který nemůže odrážet somnolenci v reálných podmínkách. Je test OSLER lepším nástrojem? Odpověď na tuto otázku ve skutečnosti závisí na způsobu, jakým se somnolence odráží v přítomnosti opakovaných epizod mikrospánku. Naše studie nám neumožňuje tuto otázku hlouběji analyzovat. Lze pouze naznačit, že somnolence sekundárně vzniklá po noční spánkové deprivaci u normálního subjektu je zřejmě charakterizována přítomností epizod mikrospánku a že ji zřejmě dobře odráží test OSLER. Záměrně jsme upustili od toho, abychom naše subjekty podrobili dotazníku somnolence, protože naším cílem bylo posoudit výkonnost testu OSLER při odhalování objektivních prvků typických pro nadměrnou somnolenci (mikrospánek) a protože náš protokol byl navržen tak, aby subjekty byly uvedeny do situace zjevné nadměrné somnolence.

Mezi testem OSLER a PVT byla zjištěna významná, ale slabá (r2 = 0,23) negativní korelace. Rozdíly ve výsledcích PVT mezi testem provedeným po normální noci a po noci s nedostatkem spánku však byly malé, i když významné. Navíc většina, ne-li všechny výsledky PVT zůstaly v mezích normality i po noci s nedostatkem spánku. Například u normálních osob, které studovali Barbé a spolupracovníci, byl průměrný výsledek PVT 262 ± 5 ms (19). Oslerův test představuje nudný úkol, zatímco test PVT má „soutěžní“ charakter („co nejdříve, co nejrychleji“), takže každý typ testu může zkoumat jiný aspekt denní somnolence daného jedince.

Pokud má být test OSLER používán v širokém měřítku, k posouzení všech případů somnolence a k ověření poklesu somnolence, který je například v některých evropských zemích vyžadován k tomu, aby somnolentní pacienti mohli znovu řídit motorová vozidla, pak se důležitou otázkou stává délka trvání testovacího postupu. Zjistili jsme, že snížení počtu sezení ze čtyř na tři (a tedy zkrácení testu o 2 h) nesnižuje jeho hodnotu. Toto zkrácení doby potřebné k provedení kompletního testování spolu s nízkými nároky na technický personál (ve srovnání s MWT) činí test OSLER lépe přizpůsobeným pro rozsáhlé objektivní hodnocení denní somnolence.

Závěrem jsme zjistili, že test OSLER, aniž by dokonale odrážel výskyt spánku, se jeví jako užitečný, přesný, pohodlný a jednoduchý způsob zjišťování výskytu epizod mikrospánku u normálně spících osob.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *