Menu Zavřeno

Bederní facetektomie

Zde je popsána nejčastější forma facetektomie, a to mediální facetektomie prováděná při degenerativním onemocnění disku, která může být provedena v kombinaci s bederní laminotomií nebo laminektomií a foraminotomií.

Obrázky znázorňující faxektomii si můžete prohlédnout níže.

A) Minimálně invazivní přístup k laminotomii a m A) Minimálně invazivní přístup k laminotomii a mediální faxektomii s odhalením facetového kloubu. Vrták zobrazen na horní části facetového kloubu s množstvím kosti, která má být vyjmuta (šrafováno). B) Odstranění dolní facety vyšší úrovně s obnažením horní facety nižší úrovně. C) Dokončení mediální facetektomie s obnažením spodního nervového kořene.
A) Otevřená expozice celého facetového kloubu a lamely A) Otevřená expozice celého facetového kloubu a lamely (například v případě daleké laterální hernie disku). B) Odstranění celého facetového kloubu a části lamely s obnažením základních vystupujících nervových kořenů, thekálního vaku a prostoru disku. C) Po dokončení mikrodiskektomie se provede transforaminální mezitělová fúze umístěním klecového zařízení do prostoru disku, který byl vyplněn kostním štěpem. D) Poté se provede fixace pedikulárními šrouby, které doplní fúzi a zajistí stabilitu po provedení kompletní facetektomie.

Otevření a disekce

Přístup z rozšířené střední linie

Tento přístup se obvykle volí v případě, že patologie zasahuje do střední linie nebo existují-li známky stenózy centrálního kanálu, například velká centrální hernie disku zasahující směrem k foramen nebo závažné degenerativní změny zahrnující hypertrofii facet a vazů.

Po přípravě a obléknutí pacienta obvyklým sterilním způsobem se ve střední čáře v úrovni zájmu umístí jehlový marker a pořídí se boční bederní snímek za účelem ověření adekvátní úrovně.

Poté se provede kožní řez ve střední čáře pomocí nože č. 10 a pomocí kauteru se opatrně provede disekce přes podkoží až k paraspinální fascii. K elevaci fascie na obou stranách se použije Cobbův elevátor a poté se nasadí samodržící retraktor, například Weitlanerův retraktor, aby se fascie obnažila.

Pomocí Bovieho kauteru se poté fascie nařízne ve střední čáře až ke spinózním výběžkům o jednu úroveň výše a o jednu úroveň níže, než je úroveň zájmu. Pomocí Cobbova elevátoru s gázou chránící svalstvo se provede disekce paraspinálních svalů, které se upínají na spinózní výběžek a lamelu, a disekce se rozšíří laterálně až k facetovému kloubu. V případě potřeby se krvácení zastaví bipolárním nebo Bovieho kauterem. To lze provést jednostranně nebo oboustranně v závislosti na patologii.

Po obnažení facetového kloubu se k retrakci paraspinálních svalů a obnažení zájmových struktur použije hlubší retraktor, například Oberhillův nebo Adsonův-Backmannův retraktor, případně samodržný retraktor, například Versa-Trac. V tomto okamžiku se opět pořídí boční bederní snímek po umístění markeru v úrovni lamely zájmu, obvykle Penfieldova disektoru číslo 4, aby se ověřila adekvátní úroveň.

Alternativně lze při řešení jednostranné patologie na jedné úrovni (laterální recesní hernie disku) tento přístup provést jako minimálně invazivní a/nebo endoskopický postup s použitím tubulárního retraktoru k jednostrannému obnažení jedné lamely a úrovně facetového kloubu.

Daleký laterální přístup

Daleký laterální přístup se obvykle používá u paramediálních patologií, které jsou soustředěny kolem facetového kloubu nebo uvnitř foramen, jako je například daleká laterální hernie disku. Často se tento přístup používá pro minimálně invazivní zákrok s použitím tubulárních retraktorů.

Po přípravě a obléknutí pacienta obvyklým sterilním způsobem se ve střední čáře v úrovni zájmu umístí jehlová značka a pořídí se boční bederní snímek, aby se ověřila adekvátní úroveň.

Poté se provede paramediální řez v úrovni zájmu asi 2-3 cm od střední čáry. Incize se prodlouží asi na 2,5 cm, pokud se používá tubulární retraktor, nebo na 5 cm, pokud se zákrok provádí otevřeným způsobem pomocí Meyerdingova nebo Taylorova retraktoru.

Podobně jako u rozšířeného přístupu ve střední čáře je řez veden dolů. Fascie se otevře pomocí Bovieho kauteru a identifikují se základní paraspinální svaly. Následně se provede prstová disekce dolů přes rovinu mezi svaly longissimus a multifidus; tato rovina se rozvine dolů k facetovému kloubu a pokračuje až k dorzálnímu ramusu postiženého nervového kořene.

Při použití tubulárního retraktoru se pak přes incizi postupně zavádějí trubice s rostoucím průměrem a rozvine se trakt až k facetovému kloubu. Vnější tubulární retraktor se pak zavede přes poslední trubici a připevní se ke kotevnímu rameni, které je připevněno k boku stolu. Dostatečná úroveň disekce se opět ověří pomocí bočního rentgenového snímku. Obvykle facet překrývá tenká vrstva svalu; tu je třeba vypreparovat a resekovat pomocí Bovieho kauteru s prodlouženým pouzdrem a také hypofyzárních rongeurů, aby se obnažily kostěné elementy facetového kloubu. Obnaží se laterální aspekt lamin a pars intraarticularis.

Resekce kosti a dekomprese nervových elementů

Následuje použití zahnuté kyrety k identifikaci roviny mezi 2 laminami a k disekci zbývajících měkkých tkání. Pomocí vysokorychlostního vrtáku se provrtá laterální aspekt lamely a mediální část pars interarticularis, jakož i mediální aspekt facetového kloubu až na tenký okraj skořápky. Vrtání zpočátku začíná na úrovni rostrálních lamel, protože kaudální lamely a facetový kloub jsou obvykle hluboko od rostrálních struktur. Během vrtání se používá časté zavlažování, aby se zabránilo tepelnému poranění.

Kerrisonovými rongeury se poté provede resekce tenké skořápkové části lamely a mediální facety na rostrální úrovni, čímž se obnaží pod ní ležící kaudální mediální facetový kloub a dolní lamely. Všimněte si, že při použití Kerrisonova rongeuru musí být patka Kerrisonova rongeuru snadno zasunuta s minimálním odporem pod kostěný element, který má být odstraněn, protože jakýkoli odpor, na který narazíte, může být sekundárně způsoben adhezemi a může pacienta vystavit vyššímu riziku durální trhliny.

Poté je obnaženo ligamentum flavum (žlutý vaz) a opět pomocí kombinace rovných a zahnutých kyret je vaz vypreparován z jeho úponu na podkladovou lamelu. Vaz se obvykle upíná k horní mediální části lamely a obvykle se kostní resekce rozšiřuje do úrovně úponu vazu. Je snazší disekovat vazy, pokud je kostní dekomprese prodloužena mírně rostrálněji podél horního aspektu lamely.

Kaudální lamelu a mediální aspekt kaudální facety odvrtáme podobným způsobem pomocí vysokorychlostního vrtáku se zápalkovým hrotem. Všimněte si zakřivení kaudální fasety podél jejího horního aspektu. Nervový kořen je obvykle zasažen přímo pod tímto zakřivením. Neidentifikace této části může mít za následek méně než optimální dekompresi. Jak bylo popsáno výše, Kerrisonovy rongeury se používají k odstranění zbytku tenkého kostěného okraje, který zůstal po vrtání.

Je třeba identifikovat pars interarticularis. Mediální část pars může být resekována; 1 cm pars by však měl být zachován, aby byla zachována stabilita, pokud se neuvažuje o provedení fúze.

Po dokončení kostní dekomprese lze odstranit žlutý vaz. Vazivo se obvykle zachovává, dokud není dosaženo maximální kostní dekomprese, aby byly chráněny základní nervové elementy. Pomocí pravoúhlého tupého háku se vytvoří malá rovina mezi vlákny vazů a následně se pomocí větších, 4mm Kerrisonových rongeurů vaz resekuje. Mimořádně důležité je vyhnout se při resekci tahu za vaz; místo toho by měl být odstraňován po částech pomocí rongeurů, aniž by docházelo k napínání pod ním ležící dury. Tímto postupem se obnaží pod ním ležící thekální vak. Poté se pomocí Woodsonova nástroje identifikuje neurální otvor mezi dvěma pedikly obratlů nad a pod ním. Kerrisonovými rongeury se poté podkousnou zbývající postranní fasetové klouby a dekomprimuje se neurální otvor a nervový kořen. Adekvátnost dekomprese se opět ověří průchodem Woodsonova nástroje, který by měl tímto foramen projít bez odporu. Podobným způsobem se identifikuje také nervové foramen o úroveň níže distálně od kaudálního pediklu a v případě indikace lze na této úrovni provést foraminotomii.

Při řešení patologie s hernií disku se poté pomocí retraktoru nervových kořenů retrahuje mediálně thekální vak a obnaží se základní hernie nebo vyhřezlý disk. Do disku se umístí malá značkovací jehla k ověření přesné lokalizace a před anulotomií se pořídí boční bederní snímek. Tím se obvykle obnaží i epidurální žíly a následuje určité epidurální krvácení v tomto místě. K zastavení případného krvácení se použije bipolární kauter při nízkém nastavení. Před zahájením diskektomie se k hemostáze doporučuje také použití prášku Gelfoam s trombinem nebo FloSeal.

Diskektomie se pak provádí obvyklým způsobem. Při řešení případů extruze disku by měl být extrudovaný fragment disku okamžitě vizualizován po zatažení thekálního vaku a poté může být resekován pomocí rongeurů hypofýzy. V případech uzavřené herniace disku se provádí anulotomie pomocí nože č. 15 a řezy skrz fibrózu anulu se obvykle provádějí paralelně s thekálním vakem, aby nedošlo k jeho poranění.

Následně se k odstranění vyhřezlé části disku použijí hypofyzární rongeury. Zbytek disku lze rovněž resekovat po částech pomocí rovných kyret k vypreparování zbytku nucleus pulposus z mezitělového prostoru a pomocí reverzně úhlových (Epsteinových) i úhlových kyret k odstranění částí disku, které jsou více mediální a laterální. Následně se k resekci co největšího množství disku z prostoru meziobratlové ploténky použijí hypofyzární rongeury, které jsou rovné, šikmé nahoru a šikmé dolů. Nakonec se kyretami ověří, zda v prostoru mezi ploténkami nezůstaly volné fragmenty nucleus pulposus (které mohou později herniovat). Prostor se poté vypláchne antibiotickým fyziologickým roztokem. To se provádí pomocí malého červeného gumového katétru, aby se předešlo budoucímu zánětu disku nebo infekci.

V případech, kdy se uvažuje o bederní fúzi, například v případě primárně axiálních bolestí zad nebo výrazných axiálních bolestí zad v kombinaci s radikulárními příznaky, může být facetový kloub zcela resekován s tím, že všechny resekované kostní fragmenty budou zachovány a rozřezány na menší kousky pro pozdější použití jako lokálně odebraný kostní štěp. Podrobnosti o bederní fúzi a instrumentaci přesahují rámec tohoto článku.

Zavření

Před uzavřením je třeba dosáhnout adekvátní hemostázy po vydatném propláchnutí antibiotickým fyziologickým roztokem. Hemostázy se dosáhne obvyklým způsobem pomocí bipolárního kauteru. Bipolární kauter by měl být v blízkosti thekálního vaku nebo nervových elementů nastaven na nízké nastavení, aby nedošlo k tepelnému poranění okolních nervů. V případě potřeby se pak použije gelový prášek s trombinem nebo FloSeal ke kontrole zbývajícího žilního výtoku. Poté se opět provede irigace.

Závěr rány se provádí ve vrstvách počínaje paraspinálními svaly a fascií, které se uzavřou pomocí přerušovaných stehů 0-Vicryl. Podkožní tkáně se uzavřou pomocí 2-0 nebo 3-0 Vicrylových přerušovaných zakopaných stehů. Kůže může být uzavřena sponkami nebo subkutánním stehem 3-0 Monocryl. Blakeův nebo Jacksonův-Prattův drén může být ponechán na místě podél kostěných elementů a tunelizován subkutánně do distálního výstupního místa, pokud je během uzávěru pozorován výtok krve.

Přiloží se adekvátní obvaz a pacient je poté otočen zpět do polohy na zádech a extubován.

Nové koncepty

K řešení bolesti dolní části zad diskogenního původu byla použita náhrada disku se zachováním hybnosti. Náhrada facetového kloubu se v poslední době používá k řešení nestability vzniklé chirurgickou dekompresí nebo k řešení chronické nestability či k náhradě bolestivých facetových kloubů.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *