Menu Zavřeno

Kouř a prach se dostávají do očí: co to znamená na pracovišti? | Thorax

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je ve světě hlavní příčinou nemocnosti a úmrtnosti. Statistiky ve Velké Británii ukazují, že je třetí nejčastější příčinou úmrtí na nemoci dýchací soustavy a představuje 23 % všech úmrtí na nemoci dýchací soustavy.1 V USA je CHOPN čtvrtou nejčastější příčinou chronické nemocnosti a úmrtnosti.2 Studie Světové banky/Světové zdravotnické organizace předpovídá, že CHOPN bude v roce 2020 pátou nejčastější příčinou celosvětové zátěže nemocemi.3 Úlohu kouření tabáku při poklesu plicních funkcí prokázali v klasické studii Fletcher a Peto4 v 70. letech 20. století a zpráva amerického generálního chirurga o kouření a CHOPN z roku 1984 stanovila kouření jako příčinný faktor CHOPN.5 Epidemiologické studie rovněž uváděly souvislost mezi expozicí v zaměstnání a chronickou bronchitidou již ve 40. a 50. letech minulého století,6 7 ale úloze zaměstnání byla věnována menší pozornost, dokud Becklake8 v roce 1989 v přehledovém článku neupozornil na důkazy o příčinné souvislosti mezi expozicí v zaměstnání a CHOPN.

Lékaři se často setkávají s pacienty, kteří sami dávají své respirační příznaky do souvislosti s prachem nebo výpary na pracovišti. Přestože od doby, kdy Becklake dospěl k závěru, že expozice prachu na pracovišti je příčinným faktorem CHOPN, uplynula téměř dvě desetiletí,8 lékaři stále zůstávají ve značné nejistotě ohledně toho, jaké rady mají svým pacientům dávat, kromě velmi obecného názoru, že je vždy dobré snížit množství prachu.

První studie se zabývaly vztahem mezi konkrétními pracovními expozicemi a CHOPN ve studiích zaměřených na zaměstnance.8 9 Aby se snížilo potenciální zkreslení zdravých pracovníků (tj. výběrové zkreslení způsobené možností, že lidé, kteří nastupují do prašných a zakouřených zaměstnání nebo v nich zůstávají, mohou být zdravější než běžná populace) v průřezových studiích specifických pracovních skupin, začaly epidemiologické studie uplatňovat populační přístup. Tyto rozsáhlé studie kladly poměrně jednoduché otázky na to, zda byla osoba v práci vystavena prachu, ať už samostatně, nebo v kombinaci s výpary či plyny. Důsledně zjišťovaly, že taková expozice představuje riziko CHOPN.8 10-14 Vědecká komunita však volala po přesnějším hodnocení expozice, což vyústilo v řadu studií, které se zabývaly rizikem CHOPN v závislosti na pracovním zařazení, baterii specifických expozic nebo uplatňovaly přístup založený na matici pracovní expozice (JEM). JEM je sestavena tak, aby představovala obvyklou expozici příslušným příčinným faktorům v různých zaměstnáních na základě stávajících znalostí o výskytu a úrovních expozic v jednotlivých zaměstnáních. Lze ji pak použít k posouzení expozice pracovníka, pokud je známa pouze jeho pracovní pozice. Výsledky potvrdily vliv profesních expozic na zvýšené riziko CHOPN a rychlejší pokles nuceného výdechového objemu za 1 s.7 15-19 Jako specifické expozice a relevantní pracovní místa byly označeny expozice oxidu křemičitému, uhelnému prachu, jinému minerálnímu prachu, kadmiu, rozpouštědlům a pasivnímu kouření a práce ve stavebnictví, slévárnách, dopravě a nákladní autodopravě, zemědělství, gumárenství, výrobě plastů a kůže, textilním průmyslu, papírenském průmyslu, dřevozpracujícím průmyslu, profesionálním úklidu a zpracování potravin. Hodnocení Americké hrudní společnosti z roku 2003 odhaduje, že 15-20 % případů CHOPN lze přičíst expozici při práci.20

V tomto čísle časopisu Thorax Blanc a spolupracovníci21 uvádějí studii případů a kontrol 1202 případů s klinicky diagnostikovanou CHOPN a 302 kontrol získaných z velké neziskové organizace řízené péče v severní Kalifornii v USA (viz strana 6). Silnou stránkou této studie je, že jejich definice CHOPN byla založena na lékařské diagnóze CHOPN, spirometrickém průkazu obstrukce dýchacích cest a užívání léků na CHOPN. Studovaná populace byla tedy vybrána tak, aby měla klinickou relevanci. Hodnocena byla expozice parám, plynům, prachům nebo výparům uváděná samotnými pacienty a expozice na základě JEM. Riziko CHOPN v souvislosti s expozicí hlášenou samotnými osobami i s expozicí na základě JEM bylo přibližně dvojnásobné ve srovnání s rizikem u osob bez expozice nebo s nízkou pravděpodobností takové profesní expozice (OR 2,11, 95% CI 1,59 až 2,82 a OR 2,27, 95% 1,46 až 3,52). To znamená nadměrné riziko CHOPN přibližně o 100 % u osob s těmito profesními expozicemi. Populační atributivní podíl (tj. podíl CHOPN v populaci, který lze připsat profesním expozicím a kterému lze potenciálně zabránit snížením těchto expozic) byl 31 % při odhadu na základě vlastního hlášení expozice a 13 % při odhadu na základě JEM. Prevalence relevantních profesních expozic byla menší na základě hodnocení JEM. Jeden ze tří případů CHOPN lze tedy přičíst pracovním expozicím. Pro srovnání, ve stejné populaci lze 35 % případů CHOPN přičíst současnému kouření.

Studie Blanca a kolegů21 se zabývala také důležitou, ale obtížnou otázkou týkající se společného vlivu profesionální expozice a kouření na CHOPN. Tato otázka visí ve vzduchu již dlouhou dobu, protože kouření bylo dříve v pracovních kolektivech vystavených prachu a výparům téměř univerzální. Studie zjistila významnou interakci mezi někdejším kouřením (současným nebo minulým) a profesní expozicí parám, plynům, prachům nebo výparům, což ukazuje na synergický účinek. Zdálo se tedy, že tyto dvě expozice vzájemně zesilují své nepříznivé účinky, takže jejich současná přítomnost vedla k vyššímu riziku než násobení nezávislých účinků každé z nich. Společná expozice byla spojena se silně zvýšeným OR 14,1 (95% CI 9,33 až 21,2).

Omezením studie je relativně nízká míra účasti (51 % v rozhovoru) a možná chybná klasifikace expozice a výsledků. Ačkoli se zdá, že při účasti ve studii došlo k určité selekci, neboť účastníci studie byli o něco starší a měli vyšší podíl žen a bělochů než ti, kteří nebyli dotazováni, skutečnost, že studie byla vnořena do kohorty zaměřené na postižení v důsledku CHOPN, činí selekci podle specifických expozic méně pravděpodobnou. To znamená, že výběr pravděpodobně nebyl zkreslený ve vztahu k pracovním expozicím nebo kouření. Hodnocení expozice na základě dotazníkového hlášení a kategorizace z názvů pracovních míst je nevyhnutelně ovlivněno určitou chybnou klasifikací, ale ta je pravděpodobně náhodného charakteru, zejména v případě přístupu založeného na JEM. Studie se dotazovala pouze na pracovní pozici a expozice v nejdéle vykonávaném zaměstnání respondenta, což přispívá k potenciální chybné klasifikaci, protože někteří účastníci mohli mít významné expozice v jiných zaměstnáních, ale mohou být klasifikováni jako neexponovaní. Oba typy chybné klasifikace expozice by vedly k podhodnocení skutečných účinků expozice prachům, parám a výparům při práci na CHOPN. Výhodou dotazování na expozici v nejdéle vykonávaném zaměstnání je, že ti, kteří již opustili odvětví s expozicí – třeba kvůli respiračním příznakům – jsou správně klasifikováni jako osoby s příslušnou expozicí, čímž se snižuje zkreslení u zdravých pracovníků. Dalším potenciálním omezením studie je nesprávná klasifikace výsledku, protože některé osoby s astmatem, které kouří, mohou být označeny jako osoby s CHOPN, ačkoli nedávné studie ukázaly, že kouření rovněž zvyšuje riziko astmatu.22 Pokud by značná část případů CHOPN měla ve skutečnosti astma související s pracovními expozicemi, mohlo by to vést k nadhodnocení rizika. Jelikož však byla klasifikace JEM upravena tak, aby byla specifická pro CHOPN, není pravděpodobné, že by se jednalo o hlavní zkreslení studie.

Zjištění Blanca a kolegů zdůrazňují skutečnost, že v rámci primární prevence CHOPN na populační úrovni by měly být řešeny jak profesní expozice, tak kouření. To znamená opatření ke snížení úrovně prachu, par, plynů a výparů na pracovištích a posílení opatření ke kontrole tabáku zaměřených na populaci v produktivním věku. Pracovníci s takovou expozicí na pracovišti by měli získat informace a vzdělání o nepříznivých účincích souvisejících s expozicí na pracovišti a o zesilujícím účinku kouření. Stejné strategie by se mohly uplatnit v sekundární prevenci při poradenství a léčbě jednotlivých pacientů s chronickou bronchitidou nebo pokročilejší CHOPN. V budoucnu by měly být provedeny longitudinální a intervenční studie využívající tyto strategie v klinických podmínkách, které by poskytly informace o tom, jaké metody jsou v praxi nejúčinnější a jak tyto přístupy ovlivňují prognózu CHOPN.

Otevřenou otázkou zůstává, zda by tato studie21 spolu s dalšími nedávnými studiemi o expozicích na pracovišti a kouření16 18 měla ovlivnit naši praxi diagnostiky CHOPN při práci. To vyžaduje otevřenou diskusi, která by se možná měla dotknout i tak citlivých otázek, jako je odškodňování invalidity v důsledku profesionální CHOPN u kuřáků. Zdá se být jasné, že být kuřákem už nemůže znamenat, že dotyčný nemá CHOPN z povolání, protože kuřáci jsou zřejmě vystaveni ještě vyššímu riziku vzniku CHOPN z povolání než nekuřáci.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *