Menu Zavřeno

PMC

DISKUSE

Metoda 99mTc sestamibi se již dlouho používá k lokalizaci adenomů příštítných tělísek u pacientů s hypertyreózou. Senzitivita a specificita této vyšetřovací metody je 90 %, což je poměrně vysoká diagnostická míra, která je lepší než ultrasonografie krku při detekci ektopického adenomu v mediastinu . Vzhledem k popularitě ultrasonografie štítné žlázy v poslední době se široce používá ultrasonografické zařízení krku. Pohodlnost použití, technologický rozvoj a zdokonalení dovedností praktických lékařů, jakož i vyšší přesnost detekce vedly k její oblibě jako diagnostického nástroje. Ve většině případů lze ultrasonografií krku jen stěží vysledovat normální příštítná tělíska, protože se nacházejí za tkání štítné žlázy. Pokud je ultrazvukem objevena, příštítné tělísko je malé (pod 4 mm) a vykazuje nízkou echogenitu . Senzitivita ultrasonografie krku se u jednotlivých reportérů liší; uvádí se, že v průměru činí 60 % s rozmezím od 34 % do 92 %. Tato senzitivita je nižší než u vyšetření 99mTc sestamibi, ale specificita je poměrně vysoká (92 % až 97 %) . Adenomy příštítných tělísek mají při ultrazvukovém vyšetření krku obvykle kulatý nebo oválný tvar, jsou jasně odděleny od okolní tkáně a pozorovány jako homogenní pevná hmota s nízkou echogenitou . Obvyklá velikost adenomu příštítných tělísek je menší než 2 cm, a pokud je větší, adenom někdy vypadá jako tubulární. Při ultrazvukovém vyšetření vypadá také jako cysta, která obsahuje tekutý materiál; vnitřní kalcifikace je však velmi vzácná . Nevýhodou ultrasonografie při diagnostice adenomu příštítných tělísek je, že je obtížné lokalizovat adenom příštítných tělísek, pokud má ektopickou lokalizaci za mediastinem, jícnem nebo hrtanem, pokud se nachází uvnitř štítné žlázy nebo pokud pacient prodělal předchozí operaci krku . Další nevýhodou ultrasonografie krku je, že toto vyšetření má široký rozsah citlivosti, takže výsledky závisí na tvaru těla pacienta, výkonnosti ultrasonografisty, velikosti nebo umístění adenomu příštítných tělísek a na případném přidruženém onemocnění štítné žlázy. Ještě významnější je, že výsledky vyšetření jsou závislé na technice a zkušenostech kontrolujícího .

Krausz a kol. použili ultrasonografii krku k vyhledání místa léze u 77 pacientů, u nichž byl před chirurgickým výkonem diagnostikován adenom příštítných tělísek. Podle jejich studie byla léze nalezena u 81 % pacientů bez onemocnění štítné žlázy, ale u pacientů s uzlovitým onemocněním štítné žlázy byla tato míra snížena na 53 %. Pouze z výsledků ultrazvukového vyšetření krku může být obtížné odlišit pacienty s uzly štítné žlázy od pacientů s adenomem příštítných tělísek. V případě této pacientky její lékař také nesprávně diagnostikoval adenom příštítných tělísek u jednoho z uzlů štítné žlázy, což vedlo k opoždění diagnózy.

Dalším důvodem, proč byl u této pacientky nesprávně diagnostikován uzel štítné žlázy, bylo to, že provedená aspirační cytologie tenkou jehlou naznačovala nezhoubný uzel štítné žlázy. Při patologickém vyšetření jsou buňky příštítných tělísek obecně menší než buňky štítné žlázy, mají méně cytoplazmy a hodně chromatinu shromážděného uvnitř ve tvaru tečky, ale to není rozhodující znak . Kromě toho, ačkoli se ve tkáni štítné žlázy obecně vyskytují koloidy nebo makrofágy, často se vyskytují i v tkáni příštítných tělísek, takže je obtížné se při stanovení přesné diagnózy zcela spolehnout na cytologické vyšetření tenkou jehlou s aspirací. Kwak et al. provedli aspirační cytologii tenkou jehlou u náhodně zjištěných adenomů příštítných tělísek a 14 z celkového počtu 24 adenomů příštítných tělísek bylo falešně negativních. Proto je velmi obtížné diagnostikovat adenom příštítných tělísek pouze pomocí tenkojehlové cytologie bez dostupných klinických informací.

Pokud ultrasonografie krku neodliší adenom příštítných tělísek od uzlu štítné žlázy, je užitečné provést vyšetření pomocí 99mTc sestamibi, ale tato metoda je obvykle dostupná pouze v nemocnicích s nukleárním lékařským zařízením. Alternativou pro nemocnice bez zařízení nukleární medicíny je měření hodnoty iPTH pomocí aspiračního vyšetření tenkou jehlou nebo imunohistochemického vyšetření příštítných tělísek. Abraham et al. použili k měření iPTH odběr z aspirace tenkou jehlou pro vyšetření 32 pacientů s adenomem příštítných tělísek a 13 pacientů s uzlem štítné žlázy. U adenomu příštítných tělísek byla tato hodnota 22 060±6 653 pg/ml a u uzlů štítné žlázy 9,0±1,0 pg/ml; rozdíl byl významný. Uváděli 91%, resp. 95% senzitivitu a specificitu vyšetření. Mansoor et al. použili imunochemické barvení s odběrem vyšetření tenkou jehlou a zjistili 98% senzitivitu a 96,1% specificitu pro odlišení adenomu příštítných tělísek od tkáně štítné žlázy. U této pacientky bylo vyšetření tenkou jehlou provedeno pouze jednou při stanovení původní diagnózy před 4 lety, ale pokud by podstoupila patologické vyšetření při zvětšení velikosti léze nebo před radiofrekvenční ablací, mohla být možnost chybné diagnózy menší. Pokud by počáteční ultrazvukové vyšetření krku provedl zkušený radiolog nebo patologické vyšetření provedl velmi zkušený patolog, mohla být diagnóza odhalena mnohem dříve. Tento pacient měl pouze nespecifické hyperkalcemické příznaky, jako je systémová slabost a únava, bez dalších přidružených příznaků nebo známek hyperparatyreózy, což diagnózu ještě více oddálilo. Poslední 4 roky pravidelně podstupovala vyšetření krve kvůli vysokému krevnímu tlaku, dyslipidemii, tomu, že má jednu ledvinu, a hypotyreóze; kdyby jí byl v tomto období alespoň jednou vyšetřen sérový vápník, pomohlo by to k včasnému odhalení onemocnění. Lékaři, kteří provádějí ultrazvukové vyšetření krku, by měli mít při nálezu uzlu štítné žlázy vždy vysoký index podezření nejen na uzel štítné žlázy, ale také na adenom příštítných tělísek. Relativně nezkušení lékaři by měli požádat zkušeného odborníka o vyšetření uzlu štítné žlázy, pokud nemá typický tvar nebo je vychýlený od normální polohy. V případech, kdy se adenom zvětšuje nebo je nutný chirurgický zákrok, například radiofrekvenční ablace, se doporučuje provést opětovné patologické vyšetření. Lékař, který vyšetřuje onemocnění štítné žlázy, musí zkontrolovat a nahlásit, zda má pacient nějaké známky nebo příznaky spojené s hyperkalcemií. Pokud existuje podezření na adenom příštítných tělísek na základě ultrazvukového vyšetření krku, měli by lékaři vyšetřit sérový vápník a sérový iPTH nebo provést vyšetření 99mTc sestamibi ke zjištění hyperparatyreózy.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *