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American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

DISKUSSION
Sektion:

Wir haben herausgefunden, dass der OSLER-Test, auch wenn er das Schlafgeschehen nicht perfekt widerspiegelt, ein geeignetes Instrument zu sein scheint, um die Schlaflatenz auch für recht kurze Schlafperioden genau zu erfassen. Im Vergleich zu den anderen bisher verfügbaren Instrumenten zur objektiven Bewertung der Tagesschläfrigkeit bietet der OSLER-Test den Vorteil der Einfachheit, der geringen Kosten, der automatischen Ablesung und der geringen Anforderungen an das technische Personal.

Wir haben eine kleine Gruppe normaler Probanden unter normalen Bedingungen und nach einer einzigen Nacht mit Schlafentzug untersucht. Unser Ziel war es, die Probanden unter Bedingungen normaler oder erhöhter Tagesschläfrigkeit zu setzen. Wir haben objektiv überprüft, dass in der Nacht mit Schlafentzug überhaupt kein (oder fast kein) Schlaf stattgefunden hat, und wir sind daher sicher, dass sich die Probanden am folgenden Tag tatsächlich in einem Zustand erhöhter Tagesschläfrigkeit befanden. Dies spiegelte sich auch in der langen TST während der Nacht ohne Schlafentzug bei den fünf Probanden wider, die zuerst eine Nacht mit Schlafentzug hatten. Bei diesen Probanden könnte die Tagesschläfrigkeit nach der Nacht ohne Schlafentzug noch erhöht sein, wie die Tatsache zeigt, dass zwei der fünf Probanden OSLER-Testergebnisse von unter 40 Minuten aufwiesen. Dies ist jedoch kein Nachteil für unsere Studie, da unser Hauptziel darin bestand, ein detailliertes Verständnis der Entwicklung von Vigilanzzuständen zu erlangen, die zu einem Ausbleiben der Reaktion auf visuelle Reize bei unterschiedlichem Ausmaß an Schläfrigkeit am Tag führen. Es ist keineswegs erwiesen, dass das Ausmaß der Somnolenz, das nach einer einzigen Nacht mit Schlafentzug bei Normalpersonen auftritt, in seiner Intensität oder Qualität mit dem vergleichbar ist, das bei Patienten mit chronischen Schlafstörungen wie Narkolepsie, obstruktiver Schlafapnoe oder periodischen Beinbewegungen auftritt. Daher sind weitere Studien bei diesen speziellen Patientengruppen angebracht, um den Vorhersagewert des Tests in jedem einzelnen Fall zu überprüfen. Unsere Probanden erhielten eine finanzielle Vergütung für ihre Teilnahme an der Studie. Dies könnte ihre Motivation beeinflusst haben, entweder indem sie dazu gedrängt wurden, nicht einzuschlafen, oder indem sie dazu gedrängt wurden, während der Durchführung des OSLER-Tests zu versuchen, einzuschlafen. Den Probanden wurde jedoch nicht gesagt, was wir von den Ergebnissen erwarteten, und sie wurden nicht in Abhängigkeit von ihren individuellen Ergebnissen bezahlt. Selbst die beiden von der Studie ausgeschlossenen Probanden wurden für ihre Teilnahme bezahlt. Daher ist es unwahrscheinlich, dass dies unsere Ergebnisse beeinflusst haben könnte.

Wir haben den Schlaf auf zwei verschiedene Arten bewertet. Um sicherzustellen, dass während der schlafentzogenen Nacht kein Schlaf stattfand, und um den Schlaf während der nicht schlafentzogenen Nacht und zwischen den OSLER-Tests zu bewerten, haben wir die Standardbewertungsregeln von Rechtschaffen und Kales in 1-Minuten-Epochen verwendet (10, 11). Um den Schlaf während der Durchführung der OSLER-Tests zu identifizieren, verwendeten wir eine Definition, die es ermöglicht, viel kürzere Schlafperioden, so genannte Mikroschlafphasen, zu erkennen. Dabei handelt es sich um kurze (einige Sekunden) Episoden langsamer Augenbewegungen oder die Unterbrechung der für den vollen Wachzustand charakteristischen Blinzelartefakte, begleitet vom Auftreten eines θ-Rhythmus im EEG. Wir haben eine Mindestdauer von 3 Sekunden für die Bewertung eines Sekundenschlafs verwendet, und zwar aus zwei Gründen: zum einen, um der Definition von Harrison (12) zu folgen, und zum anderen, weil kürzere Zeitspannen visuell nur sehr schwer zu erkennen sind. Die Unterscheidung zwischen Sekundenschlaf und Schlaf ist zumindest teilweise eine Frage der Dauer, da ein Sekundenschlaf, der länger als 15 Sekunden dauert, nach den Standardregeln als Schlaf gewertet wird. Tatsächlich haben wir während des OSLER-Tests keine Unterscheidung zwischen Sekundenschlaf und Schlaf getroffen: Es wurde lediglich eine Mindestdauer von 3 s definiert, aber keine Höchstdauer festgelegt, um den Sekundenschlaf vom „normalen“ Schlaf zu unterscheiden.

Aus unseren Daten geht hervor, dass Stimuli in Abwesenheit von Schlaf häufig verpasst werden können. Dies könnte auf eine Abnahme der Vigilanz, die so genannten Aufmerksamkeitsaussetzer (13), zurückzuführen sein, die wir in dieser Studie nicht berücksichtigt haben. Aufmerksamkeitsdefizite können durch das Auftreten eines α-Rhythmus auf EEG-Ableitungen nachgewiesen werden und wurden bereits von Daniel (14) beschrieben und kürzlich von Risser und Mitarbeitern (13) verwendet. Verpasste Stimuli in Abwesenheit von Schlaf können auch auf eine Reihe anderer Faktoren zurückzuführen sein, die nichts mit Vigilanz im engeren Sinne zu tun haben, wie z. B. Ablenkung, eine Abnahme der Amplitude der Fingerbewegungen in Bezug auf die Taste oder ein einfacher Verlust eines Stimulus während des Augenblinzelns. Dennoch steigt mit der Anzahl der aufeinanderfolgenden fehlenden Antworten auch die Wahrscheinlichkeit, einen Sekundenschlaf zu finden, und liegt bei vier oder mehr aufeinanderfolgenden fehlenden Antworten bei 95 % oder mehr.

Der OSLER-Test wurde als vereinfachter MWT entwickelt, der eine einzige mittlere Testdauer über vier Messperioden oder Sitzungen angibt. Mit anderen Worten, der Test behält als einzigen aussagekräftigen Wert das durchschnittliche Sitzungsabbruchkriterium bei. Unsere Daten deuten darauf hin, dass die Gesamtzahl der verpassten Antworten, die die kumulative Dauer des Sekundenschlafs widerspiegelt, wertvolle Informationen zur Quantifizierung des Schlafdrucks oder der Schlafneigung liefern könnte, was vielleicht eine bessere Unterscheidung zwischen den Testpersonen ermöglicht. Diese Zahl lässt sich leicht aus dem Computeroutput jeder Sitzung abrufen. Die Hinzufügung dieses Wertes könnte auch dazu beitragen, die Sekundenschlaf-Episoden zu berücksichtigen, die zu fünf oder sechs verpassten Antworten führen, aber nicht zu der Definition von sieben verpassten Antworten für eine Sitzungsunterbrechung (siehe Tabelle 1).

Abbildung 4 zeigt die Gesamtzahl der verpassten Stimuli pro Sitzung im Vergleich zur Gesamtdauer jeder einzelnen OSLER-Sitzung (d. h. es werden vier Datenpunkte pro Proband und pro Tag gezeigt). Um der variablen Dauer der einzelnen OSLER-Sitzungen Rechnung zu tragen, wird die Anzahl der verpassten Stimuli pro Sitzung normalisiert auf die jeweilige Sitzungsdauer angegeben. Wenn beispielsweise eine Versuchsperson 7 Minuten lang keine Stimuli auslässt und dann sieben aufeinanderfolgende Stimuli auslässt, würde sie pro Minute Dauer der OSLER-Sitzung einen Stimulus auslassen. Derselbe verpasste Stimulus pro Minute Dauer der OSLER-Sitzung würde für eine Versuchsperson berechnet, die 40 verpasste Stimuli aufweist, aber die 40-minütige Sitzung erfolgreich absolviert. Abbildung 4 zeigt mehrere interessante Merkmale. Die Reproduzierbarkeit der vier OSLER-Sitzungen, die nach der Nacht mit Schlafentzug durchgeführt wurden, ist eher schlecht und deutlich höher als nach der Nacht ohne Schlafentzug. Wenn die Reproduzierbarkeit der vier OSLER-Sitzungen jedes Tages anhand der Standardabweichung der vier Ergebnisse bewertet wird, besteht ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Tagen, wobei die Variabilität nach der Nacht mit Schlafentzug durch den gepaarten t-Test signifikant höher ist, p < 0,05 (siehe auch Tabelle E1). Abbildung 4 zeigt auch, dass es einen deutlichen Unterschied zwischen der Häufigkeit der verpassten Stimuli und der Dauer der OSLER-Sitzungen gibt. Zum Beispiel haben die Probanden 3a und 7b die gleiche Häufigkeit von fehlenden Reizen pro Minute, aber Proband 3a bricht die Sitzung nach 2 Minuten ab, während Proband 7b 28 Minuten lang weitermacht, bevor die Sitzung endet. In ähnlicher Weise sind Ausfallraten von 0,5 verpassten Reizen pro Minute bei Sitzungen von 17 Minuten (Versuchsperson 7b), 24 Minuten (Versuchsperson 4b) oder 40 Minuten (Versuchsperson 1b) zu beobachten. Schließlich zeigt Abbildung 4 auch, dass im Allgemeinen eine inverse signifikante Korrelation zwischen den beiden Variablen besteht (d. h. je höher die Anzahl der fehlenden Stimuli pro Minute, desto kürzer die Sitzungsdauer; r = -0,70, p < 0,005). Die Stärke dieser Korrelation ist jedoch mit einem r2 von 0,49 nicht übermäßig hoch. Wir schlagen nicht vor, dass die Anzahl der verpassten Stimuli pro Minute Dauer der OSLER-Sitzungen die ursprünglich vorgeschlagene Dauer des OSLER-Tests ersetzen sollte, sondern vielmehr, dass beide berücksichtigt werden sollten. Zu den beiden falsch-positiven Sitzungen, bei denen sieben aufeinanderfolgende Fehlreaktionen auftraten (was zum Abbruch der Sitzung führte), ohne dass Schlaf festgestellt wurde, ist eine Anmerkung angebracht. Bei einem Probanden entsprach dies einer kontinuierlichen Periode des α-Rhythmus nach der Erholungsnacht und könnte daher als langer Aufmerksamkeitsausfall interpretiert werden, der im Rahmen dieser Studie eine ähnliche Bedeutung wie ein Sekundenschlaf haben könnte. Das andere Ereignis entsprach der ersten Sitzung, fiel mit einer eindeutigen polygraphischen Aufzeichnung im Vollwachzustand zusammen und könnte auf ein Missverständnis der Versuchsperson zurückzuführen sein, die Aufforderung, den Knopf bei jedem Blitz zu berühren und den Finger zwischen den Blitzen zu heben. Selbst wenn man diese beiden Sitzungen für bare Münze nimmt, erscheinen Sensitivität und Spezifität des OSLER-Tests bei einer „Intention to treat“-Analyse, wie wir sie durchgeführt haben, zufriedenstellend.

Abbildung 4. Die Anzahl der verpassten Reize während jeder einzelnen OSLER-Sitzung ist auf der y-Achse gegen die Dauer jeder einzelnen OSLER-Sitzung aufgetragen. Die Anzahl der verpassten Stimuli wird pro Minute Dauer der OSLER-Sitzung normiert, um die unterschiedliche Länge der einzelnen Sitzungen zu berücksichtigen. Jede Versuchsperson wird durch ein anderes Symbol dargestellt. Die Buchstaben a und b beziehen sich auf OSLER-Tests, die an Tag 1 bzw. Tag 2 durchgeführt wurden. Man beachte, dass es vier Sitzungen pro Tag gibt, dass aber einer der Datenpunkte von Proband 3a zwei verschiedene Sitzungen repräsentiert (Dauer der OSLER-Sitzungen: 16 min 43 s und 16 min 46s; Anzahl der verpassten Stimuli pro Minute: 1,25). Für Kommentare siehe Text.

Motorische Reaktionen können in (oder trotz) des Vorhandenseins von Perioden des Mikroschlafs, wie wir sie definiert haben, erhalten werden. Dies unterstreicht, dass der Übergang vom Wachsein zum Schlaf weniger scharf ist, als unsere polygraphischen Definitionen vermuten lassen, was keineswegs eine neue Erkenntnis ist. Automatisches Verhalten wurde bereits im Stadium 1 und sogar im Stadium 2 des Non-REM-Schlafs beschrieben (15). Dennoch nimmt die Wahrscheinlichkeit, im Sekundenschlaf eine Reaktion zu finden, mit zunehmender Dauer des Sekundenschlafs ab und wird bei Sekundenschlafperioden von mehr als 8 Sekunden Dauer sehr gering (siehe Tabelle 1). Tatsächlich werden 11,5 % der Schlafperioden mit einer Dauer von 3 bis 5 s und 5,4 % der Schlafperioden mit einer Dauer von 6 bis 8 s durch den OSLER-Test nicht erkannt, während alle Schlafperioden mit einer Dauer von mehr als 8 s zu mindestens einem verpassten Stimulus führen. Obwohl der OSLER-Test also streng genommen manchmal 21-s-Schlafperioden und sicherlich viele kürzere Sekundenschlaf-Episoden nicht erkennt, ist er dennoch recht genau bei der Unterscheidung des absoluten Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins von Schlaf während der vier 40-minütigen Gelegenheiten, die zur Durchführung des Tests erforderlich sind.

Der Begriff der Somnolenz ist quantitativ schwer zu fassen. Die Betonung der Subjektivität des Patienten (16), die mit der modernen Verlagerung des medizinischen Denkens vom Arzt zum Patienten (oder Klienten) einhergeht, kann die Tatsache verdecken, dass die Quantifizierung von Beschwerden oder Symptomen genau das tut: Sie quantifiziert subjektive Empfindungen und entspricht nicht unbedingt der Wahrheit. Es ist beispielsweise bekannt, dass eine Placebobehandlung starke Auswirkungen auf die Ergebnisse des ESS oder einer anderen subjektiven Skala der Schläfrigkeit (oder einer anderen subjektiven Wahrnehmung) haben kann (17). Ebenso können Behandlungen, die keine wirkliche Wirkung auf die Krankheit haben, zu einer Verringerung der subjektiven Wahrnehmung von Schläfrigkeit führen, ohne dass sich die objektiven Tests für exzessive Tagesschläfrigkeit ändern (18). Daher ist es immer schwierig, subjektive Skalen zu interpretieren, wenn keine bestätigenden objektiven Daten vorliegen. Die extreme Schläfrigkeit von Patienten mit schwerem OSAS und ihr Verschwinden unter der Behandlung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) ergibt intuitiv Sinn, da sie dem Vorhandensein bzw. der Unterdrückung eindeutiger schlafstörender Apnoen entspricht. In vielen anderen Fällen von exzessiver Tagesschläfrigkeit ist die Situation weniger klar. Daher ist ein objektiver, einfacher und wiederholbarer Test zur Beurteilung der Somnolenz fast eine Notwendigkeit. Die üblichen Instrumente (MSLT oder MWT) sind sicherlich nicht geeignet, sowohl wegen ihrer Komplexität als auch wegen ihres künstlichen Kontextes, der Somnolenz unter realen Bedingungen nicht wiedergeben kann. Ist der OSLER-Test ein besseres Instrument? Die Antwort auf diese Frage hängt von der Art und Weise ab, wie die Schläfrigkeit durch das Vorhandensein von wiederholten Episoden des Sekundenschlafs widergespiegelt wird. Unsere Studie erlaubt es uns nicht, diese Frage eingehend zu analysieren. Wir können nur vermuten, dass die Schläfrigkeit nach einer Nacht mit Schlafentzug bei einem normalen Probanden durch das Vorhandensein von Mikroschlafepisoden gekennzeichnet zu sein scheint und dass dies durch den OSLER-Test gut widergespiegelt wird. Wir haben bewusst darauf verzichtet, unseren Probanden einen Fragebogen zur Schläfrigkeit vorzulegen, da unser Ziel darin bestand, die Leistung des OSLER-Tests bei der Erkennung objektiver Elemente zu bewerten, die für exzessive Schläfrigkeit (Sekundenschlaf) typisch sind, und da unser Protokoll so konzipiert war, dass die Probanden in eine Situation eindeutiger exzessiver Schläfrigkeit versetzt wurden.

Es bestand eine signifikante, aber geringe (r2 = 0,23) negative Korrelation zwischen dem OSLER-Test und der PVT. Die Unterschiede in den PVT-Ergebnissen zwischen dem Test, der nach einer normalen Nacht und nach einer Nacht mit Schlafentzug durchgeführt wurde, waren jedoch gering, wenn auch signifikant. Außerdem blieben die meisten, wenn nicht alle PVT-Ergebnisse auch nach der Nacht mit Schlafentzug innerhalb der Grenzen der Normalität. So hatten die von Barbé und Mitarbeitern untersuchten normalen Probanden ein mittleres PVT-Ergebnis von 262 ± 5 ms (19). Der Osler-Test stellt eine langweilige Aufgabe dar, während der PVT-Test einen „kompetitiven“ Charakter hat („so schnell wie möglich, so schnell wie möglich“), so dass jeder Testtyp einen anderen Aspekt der Tagesschläfrigkeit einer bestimmten Person untersuchen könnte.

Wenn der OSLER-Test in großem Umfang angewandt werden soll, um alle Fälle von Somnolenz zu beurteilen und die Abnahme der Somnolenz zu überprüfen, die beispielsweise in einigen europäischen Ländern erforderlich ist, um somnolenten Patienten das Führen von Kraftfahrzeugen wieder zu ermöglichen, dann wird die Dauer des Testverfahrens zu einem wichtigen Thema. Wir haben festgestellt, dass eine Verringerung der Anzahl der Sitzungen von vier auf drei (und damit eine Verkürzung des Tests um 2 Stunden) seinen Wert nicht verringert. Diese Verringerung des Zeitaufwands für die Durchführung des gesamten Tests sowie der geringe Bedarf an technischem Personal (im Vergleich zum MWT) machen den OSLER-Test besser geeignet für eine breit angelegte objektive Bewertung der Tagesschläfrigkeit.

Zusammenfassend haben wir festgestellt, dass der OSLER-Test, ohne das Auftreten von Schlaf perfekt widerzuspiegeln, eine nützliche, genaue, bequeme und einfache Methode zu sein scheint, um das Auftreten von Sekundenschlaf-Episoden bei schläfrigen Normalpersonen zu erkennen.

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