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Lumbale Facettektomie

Die häufigste Form der Facettektomie wird hier besprochen, nämlich die mediale Facettektomie, die bei degenerativen Bandscheibenerkrankungen durchgeführt wird und in Kombination mit einer lumbalen Laminotomie oder Laminektomie sowie einer Foraminotomie durchgeführt werden kann.

Nachfolgend sind Bilder zur Facettektomie zu sehen.

A) Minimalinvasiver Zugang zur Laminotomie und m A) Minimalinvasiver Zugang zur Laminotomie und medialen Facettektomie mit Freilegung des Facettengelenks. Bohrer über dem Facettengelenk mit der zu entnehmenden Knochenmenge (schraffiert). B) Entfernung der inferioren Facette der darüber liegenden Ebene mit Freilegung der superioren Facette der darunter liegenden Ebene. C) Abschluss der medialen Facettektomie mit Freilegung der darunter liegenden Nervenwurzel.
A) Offene Freilegung des gesamten Facettengelenks und der Lamina A) Offene Freilegung des gesamten Facettengelenks und der Lamina (z. B. bei weit lateralem Bandscheibenvorfall). B) Entfernung des gesamten Facettengelenks und eines Teils der Lamina mit Freilegung der darunter liegenden austretenden Nervenwurzeln, des Hexensacks und des Bandscheibenraums. C) Nach Abschluss der Mikrodiskektomie wird eine transforaminale interkorporelle Fusion durchgeführt, indem eine Cage-Vorrichtung in den mit Knochentransplantat aufgefüllten Bandscheibenraum eingesetzt wird. D) Anschließend wird eine Pedikelschraubenfixierung durchgeführt, um die Fusion zu ergänzen und nach einer vollständigen Facettektomie für Stabilität zu sorgen.

Eröffnung und Dissektion

Erweiterter Mittellinienzugang

Dieser Zugang wird typischerweise gewählt, wenn sich die Pathologie zur Mittellinie hin ausdehnt oder wenn Anzeichen einer Stenose des zentralen Kanals vorliegen, wie z. B. ein großer zentraler Bandscheibenvorfall, der sich zum Foramen hin ausdehnt, oder schwere degenerative Veränderungen mit Facetten- und Bänderhypertrophie.

Nach dem Vorbereiten und Abdecken des Patienten in der üblichen sterilen Weise wird ein Nadelmarker in der Mittellinie in der gewünschten Höhe platziert und eine seitliche Lendenröntgenaufnahme angefertigt, um die geeignete Höhe zu überprüfen.

Dann wird ein Hautschnitt in der Mittellinie mit einer Klinge Nr. 10 durchgeführt und mit einem Kauter vorsichtig durch das subkutane Gewebe bis hinunter zur paraspinalen Faszie seziert. Mit dem Cobb-Elevator wird die Faszie auf beiden Seiten angehoben und ein selbsthaltender Retraktor, wie z. B. ein Weitlaner-Retraktor, eingesetzt, um die Faszie freizulegen.

Mit dem Bovie-Kauter wird die Faszie dann in der Mittellinie bis zu den Dornfortsätzen einer Ebene oberhalb und einer Ebene unterhalb der interessierenden Ebene eingeschnitten. Mit dem Cobb-Elevator, bei dem die Muskulatur durch Gaze geschützt ist, werden die paraspinalen Muskeln, die am Dornfortsatz und an der Lamina ansetzen, durchtrennt, und die Dissektion wird seitlich bis zum Facettengelenk verlängert. Falls erforderlich, wird die Blutung mit einem bipolaren oder einem Bovie-Kauter gestoppt. Sobald das Facettengelenk freigelegt ist, wird ein tieferer Retraktor wie ein Oberhill- oder Adson-Backmann-Retraktor oder alternativ ein selbsthaltender Retraktor wie der Versa-Trac verwendet, um die paraspinalen Muskeln zu retrahieren und die interessierenden Strukturen freizulegen. Zu diesem Zeitpunkt wird erneut ein laterales Lendenröntgenbild angefertigt, nachdem eine Markierung auf der Höhe der interessierenden Lamina platziert wurde, in der Regel ein Penfield-Dissektor der Nummer 4, um die adäquate Höhe zu überprüfen.

Alternativ kann dieser Ansatz bei einer einseitigen Pathologie auf einer Ebene (einem seitlichen Bandscheibenvorfall) als minimalinvasiver und/oder endoskopischer Eingriff unter Verwendung eines röhrenförmigen Retraktorsystems durchgeführt werden, um eine einzelne Lamina und eine Facettengelenksebene unilateral freizulegen.

Fernlateraler Zugang

Der fernlaterale Zugang wird typischerweise bei paramedianen Pathologien verwendet, die um das Facettengelenk oder innerhalb des Foramens zentriert sind, wie z.B. ein fernlateraler Bandscheibenvorfall. Häufig wird dieser Ansatz für einen minimal-invasiven Eingriff mit röhrenförmigen Retraktorsystemen verwendet.

Nach dem Vorbereiten und Abdecken des Patienten in üblicher steriler Weise wird eine Nadelmarkierung in der Mittellinie auf der interessierenden Ebene platziert und eine seitliche Lendenröntgenaufnahme angefertigt, um die adäquate Ebene zu verifizieren.

Dann wird ein paramedianer Schnitt auf der interessierenden Ebene etwa 2-3 cm von der Mittellinie entfernt durchgeführt. Die Inzision wird auf etwa 2,5 cm erweitert, wenn der röhrenförmige Retraktor verwendet wird, oder auf 5 cm, wenn der Eingriff offen mit dem Meyerding- oder Taylor-Retraktor durchgeführt wird.

In ähnlicher Weise wie beim erweiterten Mittellinienzugang wird die Inzision nach unten geführt. Die Faszie wird mit einem Bovie-Kauter eröffnet und die darunter liegenden paraspinalen Muskeln werden identifiziert. Dann wird mit den Fingern durch die Ebene zwischen dem M. longissimus und dem M. multifidus nach unten seziert; diese Ebene wird bis zum Facettengelenk und bis zum Ramus dorsalis der betroffenen Nervenwurzel entwickelt.

Wird der Röhrenretraktor verwendet, so werden nacheinander Röhren mit zunehmendem Durchmesser durch den Schnitt eingeführt und ein Trakt bis zum Facettengelenk entwickelt. Der äußere röhrenförmige Retraktor wird dann über das letzte Röhrchen eingeführt und am Verankerungsarm befestigt, der an der Seite des Tisches angebracht ist. Auch hier wird das angemessene Niveau der Dissektion anhand einer seitlichen Röntgenaufnahme überprüft. In der Regel überlagert eine dünne Muskelschicht die Facette; diese muss mit dem Bovie-Kauter mit verlängerter Hülse sowie einer Hypophysenraspel durchtrennt und reseziert werden, um die knöchernen Elemente des Facettengelenks freizulegen. Der laterale Aspekt der Laminas und eine Pars intra-articularis werden freigelegt.

Knöcherne Resektion und Dekompression der Nervenelemente

Nachfolgend wird eine gebogene Kürette verwendet, um die Ebene zwischen den beiden Laminas zu identifizieren und verbleibendes Weichteilgewebe zu dissezieren. Mit dem Hochgeschwindigkeitsbohrer wird der laterale Aspekt der Lamina und der mediale Teil der Pars interarticularis sowie der mediale Aspekt des Facettengelenks bis auf einen dünnen Eierschalenrand aufgebohrt. Das Bohren beginnt zunächst auf der Höhe der rostralen Laminae, da die kaudalen Laminae und das Facettengelenk typischerweise tief in den rostralen Strukturen liegen. Während des Bohrens wird häufig gespült, um thermische Verletzungen zu vermeiden.

Mit der Kerrison-Schneidezange wird dann ein dünner, eierschalenartiger Teil der Lamina und der medialen Facette auf rostraler Ebene reseziert und das darunter liegende kaudale mediale Facettengelenk und die inferiore Lamina freigelegt. Bei der Verwendung des Kerrison-Rongeurs ist darauf zu achten, dass sich die Fußplatte des Kerrison-Rongeurs leicht und mit minimalem Widerstand unter das zu entfernende Knochenelement schieben lässt, da jeglicher Widerstand auf Verwachsungen zurückzuführen sein kann und für den Patienten ein höheres Risiko für einen duralen Riss darstellt.

Das Ligamentum flavum (gelbes Band) wird dann freigelegt, und wiederum mit einer Kombination aus geraden und gebogenen Küretten wird das Band von seiner Befestigung an der darunter liegenden Lamina gelöst. Ein Band setzt in der Regel am oberen medialen Teil der Lamina an, und in der Regel wird eine knöcherne Resektion bis zur Höhe des Bandansatzes ausgedehnt. Es ist einfacher, die Bänder abzutrennen, wenn die knöcherne Dekompression etwas weiter rostral entlang des oberen Aspekts der Lamina ausgedehnt wird.

Die kaudale Lamina und der mediale Aspekt der kaudalen Facette werden in ähnlicher Weise mit einem Hochgeschwindigkeitsbohrer mit einer Streichholzfrässpitze aufgebohrt. Beachten Sie die Krümmung der kaudalen Facette entlang ihres oberen Aspekts. Die Nervenwurzel ist in der Regel direkt unterhalb dieser Krümmung eingeklemmt. Wird dieser Teil nicht identifiziert, kann dies zu einer nicht optimalen Dekompression führen. Wie oben beschrieben, wird der Rest des dünnen knöchernen Randes, der vom Bohren übrig geblieben ist, mit der Kerrison-Schneidezange entfernt.

Die Pars interarticularis muss identifiziert werden. Der mediale Anteil der Pars interarticularis kann reseziert werden; allerdings sollte 1 cm der Pars interarticularis erhalten bleiben, um die Stabilität zu bewahren, es sei denn, es wird ein Fusionsverfahren in Betracht gezogen.

Wenn die knöcherne Dekompression abgeschlossen ist, kann das gelbe Band entfernt werden. Das Band wird in der Regel so lange erhalten, bis eine maximale knöcherne Dekompression erreicht ist, um die darunter liegenden neuralen Elemente zu schützen. Mit einem rechtwinkligen stumpfen Haken wird eine kleine Ebene zwischen den Fasern der Bänder geschaffen, und anschließend wird das Band mit einer größeren 4-mm-Kerrison-Schneidezange reseziert. Es ist äußerst wichtig, bei der Resektion nicht am Band zu ziehen, sondern es stückweise mit der Rongeur zu entfernen, ohne die darunter liegende Dura unter Spannung zu setzen. Durch dieses Verfahren wird der darunter liegende Wangensack freigelegt. Als Nächstes wird mit einem Woodson-Instrument das Foramen neurale zwischen 2 Pedikeln der darüber und darunter liegenden Wirbel identifiziert. Mit der Kerrison-Fräse werden dann die verbleibenden seitlichen Facettengelenke untergebissen und das Nervenforamen und die Nervenwurzel dekomprimiert. Die Angemessenheit der Dekompression wird wiederum durch das Woodson-Instrument überprüft, das ohne Widerstand durch das Foramen geführt werden sollte. In ähnlicher Weise wird auch das Nervenforamen der darunter liegenden Ebene distal des kaudalen Pedikels identifiziert, und eine Foraminotomie kann auf dieser Ebene durchgeführt werden, wenn dies indiziert ist.

Bei der Behandlung von Bandscheibenvorfällen wird der Thekalsack anschließend mit einem Nervenwurzelretraktor nach medial zurückgezogen und der darunter liegende Bandscheibenvorfall oder die Vorwölbung freigelegt. Eine kleine Nadel wird in die Bandscheibe gestochen, um die genaue Lage zu überprüfen, und vor der Anulotomie wird ein seitliches Lendenröntgenbild angefertigt. Dabei werden in der Regel auch die epiduralen Venen freigelegt und es kommt zu einer epiduralen Blutung an dieser Stelle. Der bipolare Kauter wird bei niedriger Einstellung verwendet, um die Blutung zu stoppen. Die Verwendung von Gelfoam-Pulver mit Thrombin oder FloSeal wird ebenfalls zur Blutstillung vor Beginn der Diskektomie empfohlen.

Die Diskektomie wird dann in der üblichen Weise durchgeführt. Bei einer Bandscheibenextrusion sollte das extrudierte Bandscheibenfragment nach Zurückziehen des Wangensacks sofort sichtbar gemacht werden und kann dann mit einer Hypophysenresektion entfernt werden. Bei geschlossenen Bandscheibenvorfällen wird eine Annulotomie mit einer 15er Klinge durchgeführt, wobei die Schnitte durch die Anulusfibrose in der Regel parallel zum Ösophagussack erfolgen, um eine Verletzung des Ösophagussacks zu vermeiden.

Danach wird der vorgewölbte Teil der Bandscheibe mit einer Hypophysenrongeur entfernt. Der Rest der Bandscheibe kann auch stückweise reseziert werden, wobei gerade Küretten verwendet werden, um den Rest des Nucleus pulposus aus dem Zwischenwirbelraum zu entfernen, und umgekehrt abgewinkelte (Epstein-)Küretten sowie abgewinkelte Küretten, um die mehr medial und lateral gelegenen Bandscheibenanteile zu entfernen. Anschließend werden gerade, nach oben und nach unten abgewinkelte Hypophysenresektoren verwendet, um so viel Bandscheibe wie möglich aus dem Bandscheibenraum zu resezieren. Schließlich wird mit den Küretten überprüft, dass keine freien Fragmente des Nucleus pulposus (die zu einem späteren Zeitpunkt hernieren können) im Bandscheibenraum verbleiben. Anschließend wird der Raum mit antibiotischer Kochsalzlösung gespült. Dazu wird ein kleiner roter Gummikatheter verwendet, um eine zukünftige Bandscheibenentzündung oder Infektion zu verhindern.

In Fällen, in denen eine lumbale Fusion in Betracht gezogen wird, wie z. B. bei primär axialen Rückenschmerzen oder erheblichen axialen Rückenschmerzen in Kombination mit radikulären Symptomen, kann das Facettengelenk vollständig reseziert werden, wobei alle resezierten Knochenfragmente konserviert und für eine spätere Verwendung als lokal entnommenes Knochentransplantat in kleinere Stücke geschnitten werden. Die Einzelheiten der lumbalen Fusion und Instrumentierung würden den Rahmen dieses Artikels sprengen.

Verschluss

Vor dem Verschluss sollte nach ausgiebiger Spülung mit einer antibiotischen Kochsalzlösung eine ausreichende Blutstillung erreicht werden. Die Hämostase wird in der üblichen Weise mit dem bipolaren Kauter erreicht. Der bipolare Kauter sollte auf eine niedrige Einstellung eingestellt werden, wenn er sich in der Nähe des Ösophagus oder der neuralen Elemente befindet, um eine thermische Verletzung der umliegenden Nerven zu vermeiden. Anschließend wird, falls erforderlich, Gelfoam-Pulver mit Thrombin oder FloSeal verwendet, um verbleibende venöse Sickerblutungen zu kontrollieren. Anschließend wird erneut gespült.

Der Wundverschluss erfolgt schichtweise, beginnend mit den paraspinalen Muskeln und Faszien, die mit unterbrochenen 0-Vicryl-Nähten verschlossen werden. Das subkutane Gewebe wird mit 2-0 oder 3-0 Vicryl unterbrochenen vergrabenen Nähten verschlossen. Die Haut kann mit Klammern oder subkutanen 3-0 Monocryl-Nähten verschlossen werden. Eine Blake- oder Jackson-Pratt-Drainage kann entlang der knöchernen Elemente belassen und subkutan zu einer distalen Austrittsstelle getunnelt werden, wenn während des Verschlusses Blutaustritt beobachtet wird.

Angemessene Verbände werden angelegt und der Patient wird dann in die Rückenlage zurückgedreht und extubiert.

Neue Konzepte

Ein Bandscheibenersatz mit Bewegungserhaltung wurde zur Behandlung von Schmerzen im unteren Rückenbereich mit diskogenem Ursprung eingesetzt. Der Facettenersatz wurde in letzter Zeit eingesetzt, um die durch die chirurgische Dekompression entstandene Instabilität zu beheben oder um eine chronische Instabilität zu behandeln oder schmerzhafte Facettengelenke zu ersetzen.

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