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DISKUSSION

Die 99mTc-Sestamibi-Scan-Methode wird seit langem zur Lokalisierung von Nebenschilddrüsenadenomen bei Patienten mit Hyperthyreose eingesetzt. Die Sensitivität und Spezifität dieser Untersuchungsmethode liegt bei 90 %, was eine vergleichsweise hohe Diagnoserate darstellt, die dem Halsultraschall beim Nachweis ektopischer Adenome im Mediastinum überlegen ist. Da die Schilddrüsenultraschalluntersuchung in jüngster Zeit immer beliebter wird, sind Ultraschallgeräte für die Halsuntersuchung inzwischen weit verbreitet. Die Bequemlichkeit der Anwendung, die technologischen Entwicklungen und die Verbesserung der Fähigkeiten des Arztes sowie die höhere Nachweisgenauigkeit haben zu ihrer Beliebtheit als diagnostisches Instrument geführt. In den meisten Fällen lässt sich das normale Nebenschilddrüsengewebe mit dem Halsultraschall kaum aufspüren, da es sich hinter dem Schilddrüsengewebe befindet. Wenn sie durch Ultraschall entdeckt wird, ist die Nebenschilddrüse klein (unter 4 mm) und weist eine geringe Echogenität auf. Die Sensitivität der Sonographie des Halses ist von Untersucher zu Untersucher unterschiedlich; sie liegt im Durchschnitt bei 60 % mit einer Spanne von 34 % bis 92 %. Diese Sensitivität ist geringer als die des 99mTc-Sestamibi-Scans, aber die Spezifität ist vergleichsweise hoch (92 % bis 97 %). Nebenschilddrüsenadenome sind bei der Ultraschalluntersuchung des Halses in der Regel rund oder oval und lassen sich deutlich vom umgebenden Gewebe abgrenzen und als homogene, feste Masse mit geringer Echogenität erkennen. Die übliche Größe eines Nebenschilddrüsenadenoms liegt unter 2 cm, und wenn es größer ist, sieht das Adenom manchmal röhrenförmig aus. Im Ultraschall sieht es auch wie eine Zyste aus, die flüssiges Material enthält; eine innere Verkalkung ist jedoch sehr selten. Der Nachteil der Ultraschalluntersuchung bei der Diagnose von Nebenschilddrüsenadenomen besteht darin, dass es schwierig ist, das Nebenschilddrüsenadenom zu lokalisieren, wenn es ektopisch hinter dem Mittelfell, der Speiseröhre oder dem Kehlkopf liegt, wenn es sich innerhalb der Schilddrüse befindet oder wenn der Patient zuvor am Hals operiert wurde. Ein weiterer Nachteil der Ultraschalluntersuchung des Halses besteht darin, dass diese Untersuchung eine große Empfindlichkeitsspanne aufweist, so dass die Ergebnisse von der Körperform des Patienten, der Leistung des Ultraschallgerätes, der Größe oder Lage des Nebenschilddrüsenadenoms und einer eventuellen zugrundeliegenden Schilddrüsenerkrankung abhängen. Noch wichtiger ist, dass die Testergebnisse von der Technik und der Erfahrung des Untersuchers abhängen.

Krausz et al. nutzten die Ultraschalluntersuchung des Halses, um bei 77 Patienten, bei denen vor der chirurgischen Operation ein Nebenschilddrüsenadenom diagnostiziert wurde, nach Läsionsstellen zu suchen. Ihrer Studie zufolge wurde die Läsion bei 81 % der Patienten ohne Schilddrüsenerkrankung gefunden, bei Patienten mit knotiger Schilddrüsenerkrankung sank diese Rate jedoch auf 53 %. Es kann schwierig sein, Patienten mit Schilddrüsenknoten von Patienten mit Nebenschilddrüsenadenom allein anhand der Ergebnisse der Halsultraschalluntersuchung zu unterscheiden. Im Fall dieser Patientin diagnostizierte ihr Arzt bei einem der Schilddrüsenknoten fälschlicherweise ein Nebenschilddrüsenadenom, was zu einer Verzögerung der Diagnose führte.

Ein weiterer Grund für die Fehldiagnose eines Schilddrüsenknotens bei dieser Patientin war, dass die durchgeführte Feinnadelaspirationszytologie auf einen gutartigen Schilddrüsenknoten hindeutete. Bei der pathologischen Untersuchung sind Nebenschilddrüsenzellen in der Regel kleiner als Schilddrüsenzellen, haben weniger Zytoplasma und weisen viel Chromatin auf, das im Inneren punktförmig angeordnet ist, was jedoch kein entscheidendes Merkmal ist. Darüber hinaus werden Kolloide oder Makrophagen zwar in der Regel im Schilddrüsengewebe beobachtet, aber häufig auch im Nebenschilddrüsengewebe, so dass es schwierig ist, sich für eine genaue Diagnose ausschließlich auf die zytologische Untersuchung mittels Feinnadelaspiraten zu verlassen. Kwak et al. führten bei zufällig identifizierten Nebenschilddrüsenadenomen eine Feinnadelaspirationszytologie durch, und 14 der insgesamt 24 Nebenschilddrüsenadenome wurden falsch negativ getestet. Daher ist es sehr schwierig, ein Nebenschilddrüsenadenom nur mit Hilfe der Feinnadelzytologie ohne die verfügbaren klinischen Informationen zu diagnostizieren.

Sollte die Halsultraschalluntersuchung nicht ausreichen, um ein Nebenschilddrüsenadenom von einem Schilddrüsenknoten zu unterscheiden, ist die 99mTc-Sestamibi-Scanning-Untersuchung eine nützliche Untersuchung, die jedoch in der Regel nur in Krankenhäusern mit nuklearmedizinischen Einrichtungen durchgeführt werden kann. Die Alternative für Krankenhäuser ohne nuklearmedizinische Einrichtungen ist die Messung des iPTH-Wertes durch eine Feinnadelaspirationsuntersuchung oder den immunhistochemischen Test der Nebenschilddrüse. Abraham et al. nutzten die Entnahme aus der Feinnadelaspiration für die Untersuchung von 32 Nebenschilddrüsenadenom-Patienten und 13 Schilddrüsenknoten-Patienten zur Messung des iPTH. Bei Nebenschilddrüsenadenomen lag dieser Wert bei 22.060±6.653 pg/ml, bei Schilddrüsenknoten bei 9,0±1,0 pg/ml; der Unterschied war signifikant. Für die Sensitivität und Spezifität der Untersuchung gaben sie 91 % bzw. 95 % an. Mansoor et al. verwendeten eine immunchemische Färbung mit einer Feinnadeluntersuchung und fanden eine Sensitivität von 98 % und eine Spezifität von 96,1 % für die Unterscheidung von Nebenschilddrüsenadenom und Schilddrüsengewebe. Diese Patientin war nur einmal bei der Erstdiagnose vor 4 Jahren einer Feinnadeluntersuchung unterzogen worden, aber wenn sie sich einer pathologischen Untersuchung unterzogen hätte, als die Läsion größer wurde oder vor der Radiofrequenzablation, wäre die Wahrscheinlichkeit einer Fehldiagnose möglicherweise geringer gewesen. Wäre die anfängliche Ultraschalluntersuchung des Halses von einem erfahrenen Radiologen oder die pathologische Untersuchung von einem sehr erfahrenen Pathologen durchgeführt worden, hätte die Diagnose viel früher gestellt werden können. Diese Patientin hatte nur unspezifische Hyperkalzämie-Symptome, wie z. B. systemische Schwäche und Müdigkeit, ohne andere mit Hyperparathyreoidismus verbundene Symptome oder Anzeichen, was die Diagnose noch weiter verzögerte. Sie hatte sich in den letzten vier Jahren aufgrund von Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, einer Einzelniere und einer Schilddrüsenunterfunktion regelmäßig Blutuntersuchungen unterzogen; wäre das Serumkalzium in dieser Zeit auch nur einmal kontrolliert worden, hätte dies zur Früherkennung ihrer Krankheit beigetragen. Ärzte, die eine Ultraschalluntersuchung des Halses durchführen, sollten immer einen hohen Verdacht nicht nur auf Schilddrüsenknoten, sondern auch auf ein Nebenschilddrüsenadenom haben, wenn ein Schilddrüsenknoten gefunden wird. Relativ unerfahrene Ärzte sollten einen erfahrenen Experten bitten, den Schilddrüsenknoten zu untersuchen, wenn er keine typische Form hat oder von der normalen Position abweicht. In Fällen, in denen das Adenom größer wird oder ein chirurgischer Eingriff wie eine Radiofrequenzablation erforderlich ist, wird empfohlen, die pathologische Untersuchung erneut durchzuführen. Der Arzt, der die Schilddrüsenerkrankung untersucht, muss prüfen und berichten, ob der Patient Anzeichen oder Symptome im Zusammenhang mit einer Hyperkalzämie aufweist. Besteht aufgrund des Halsultraschalls der Verdacht auf ein Nebenschilddrüsenadenom, sollte der Arzt das Serumkalzium und das Serum-iPTH untersuchen oder einen 99mTc-Sestamibi-Scan durchführen, um einen Hyperparathyreoidismus festzustellen.

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