Menú Cerrar

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

DISCUSIÓN
Sección:

Hemos comprobado que el test OSLER, sin reflejar perfectamente la ocurrencia del sueño, parece ser una herramienta conveniente para detectar con precisión la latencia del sueño, incluso para períodos de sueño bastante cortos. Con respecto a las otras herramientas disponibles hasta ahora para evaluar objetivamente la somnolencia diurna, la prueba OSLER ofrece la ventaja de la simplicidad, el bajo coste, la lectura automática y los bajos requisitos de personal técnico.

Hemos estudiado un pequeño grupo de sujetos normales en condiciones normales y después de una sola noche de privación de sueño. Nuestro objetivo era colocar a los sujetos en condiciones de somnolencia diurna normal o aumentada. Hemos comprobado objetivamente que no hubo sueño en absoluto (o casi) durante la noche de privación de sueño, por lo que estamos seguros de que los sujetos se encontraban efectivamente en una condición de somnolencia diurna aumentada durante el día siguiente. Esto también se reflejó en la larga TST durante la noche sin privación de sueño en los cinco sujetos que tuvieron primero la noche con privación de sueño. En estos sujetos concretos, la somnolencia diurna podría seguir aumentando después de la noche sin privación de sueño, como sugiere el hecho de que dos de los cinco sujetos obtuvieran resultados de la prueba OSLER por debajo de los 40 minutos. Sin embargo, esto no es un inconveniente para nuestro estudio, ya que nuestro principal objetivo era obtener una comprensión detallada de la evolución de los estados de vigilancia que conducen a una ausencia de respuesta a los estímulos visuales bajo niveles variables de somnolencia diurna. No está en absoluto establecido que el nivel de somnolencia experimentado tras una sola noche de privación de sueño en personas normales sea similar en intensidad o calidad al experimentado por pacientes con anomalías crónicas del sueño, como la narcolepsia, la apnea obstructiva del sueño o los movimientos periódicos de las piernas. Por lo tanto, se justifica la realización de más estudios en esos grupos específicos de pacientes para verificar el valor predictivo de la prueba en cada caso. Nuestros sujetos recibieron una remuneración económica por su participación en el estudio. Esto podría haber influido en su motivación, ya sea empujándoles a resistirse a quedarse dormidos, o empujándoles a intentar quedarse dormidos, durante la realización de la prueba OSLER. Sin embargo, a los sujetos no se les dijo lo que esperábamos de los resultados y no se les pagó en función de sus resultados individuales particulares. Incluso los dos sujetos excluidos del estudio fueron pagados por su participación. Por lo tanto, es poco probable que esto haya podido influir en nuestros resultados.

Hemos evaluado el sueño de dos maneras diferentes. Para asegurarnos de que no había sueño durante la noche con privación de sueño, y para evaluar el sueño durante la noche sin privación de sueño y entre las pruebas OSLER, hemos utilizado las reglas de puntuación estándar de Rechtschaffen y Kales en épocas de 1 minuto (10, 11). Para identificar el sueño durante la realización de las pruebas OSLER, utilizamos una definición que permite detectar períodos de sueño mucho más cortos, los llamados microsueños. Se trata de episodios de corta duración (unos pocos segundos) de movimientos oculares lentos, o de interrupción de los artefactos de parpadeo característicos de la vigilia completa, acompañados de la aparición de un ritmo θ en el EEG. Utilizamos un tiempo mínimo de 3 s para puntuar un microsueño por dos razones: para seguir la definición de Harrison (12) y porque las duraciones más cortas son extremadamente difíciles de detectar visualmente. La distinción entre microsueño y sueño es, al menos en parte, una cuestión de duración, ya que un microsueño que dure más de 15 s se puntuará como sueño según las reglas estándar. De hecho, no hicimos ninguna distinción entre microsueño y sueño durante la prueba OSLER: sólo se definió una duración mínima de 3 s, pero no se fijó una duración máxima para separar el microsueño del sueño «estándar».

De nuestros datos se desprende que los estímulos pueden perderse con frecuencia en ausencia de sueño. Esto puede deberse a una disminución del nivel de vigilancia, los llamados lapsos de atención (13), que hemos desestimado en este estudio. Los lapsos de atención pueden detectarse por la aparición de un ritmo α en los trazados del EEG y ya han sido descritos por Daniel (14) y utilizados recientemente por Risser y colaboradores (13). La pérdida de estímulos en ausencia de sueño también puede deberse a otros factores no relacionados con la vigilancia en términos estrictos, como la distracción, la disminución de la amplitud de los movimientos del dedo con respecto al botón o la simple pérdida de un estímulo durante el parpadeo. No obstante, a medida que aumenta el número de respuestas perdidas consecutivas, la probabilidad de encontrar un periodo de microsueño también aumenta y es igual o superior al 95% para cuatro o más respuestas perdidas consecutivas.

La prueba OSLER ha sido concebida como una MWT simplificada, dando una única duración media de la prueba a lo largo de cuatro periodos o sesiones de medición. En otras palabras, la prueba mantiene como único valor significativo el criterio de finalización de la sesión media. Nuestros datos sugieren que el número total de respuestas perdidas, que refleja el tiempo de microsueño acumulado, podría añadir información valiosa como cuantificación de la presión o propensión al sueño, permitiendo quizás una mejor discriminación entre sujetos. Esta cifra puede recuperarse fácilmente de la salida informática de cada sesión. Añadir este valor también podría ayudar a tener debidamente en cuenta los episodios de microsueño que conducen a cinco o seis respuestas perdidas pero no a la definición de siete respuestas perdidas de la interrupción de la sesión (véase la Tabla 1).

La Figura 4 muestra el número total de estímulos perdidos por sesión frente a la duración total de cada sesión individual de OSLER (es decir, se muestran cuatro puntos de datos por sujeto y por día). Para tener en cuenta la duración variable de cada sesión OSLER, el número de estímulos perdidos por sesión se expresa normalizado para la duración de la sesión respectiva. Por ejemplo, si un sujeto no pierde ningún estímulo durante 7 minutos y luego pierde siete estímulos consecutivos, tendrá un estímulo perdido por minuto de duración de esa sesión OSLER. El mismo estímulo perdido por minuto de duración de la sesión OSLER se calcularía para un sujeto que muestra 40 estímulos perdidos pero que completa con éxito la sesión de 40 minutos. La figura 4 muestra varias características interesantes. La reproducibilidad de las cuatro sesiones OSLER realizadas después de la noche de privación de sueño es bastante pobre, y significativamente mayor que después de la noche sin privación de sueño. Cuando la reproducibilidad de las cuatro sesiones de OSLER de cada día se evalúa mediante la desviación estándar de los cuatro resultados, existe una diferencia significativa entre los dos días, siendo la variabilidad significativamente mayor mediante la prueba t emparejada después de la noche sin sueño, p < 0,05 (véase también la Tabla E1). La figura 4 también muestra que existe una clara diferencia entre la frecuencia de los estímulos perdidos y la duración de las sesiones de OSLER. Por ejemplo, los sujetos 3a y 7b tienen la misma frecuencia de estímulos perdidos por minuto, pero el sujeto 3a fracasa en la sesión después de 2 minutos, mientras que el sujeto 7b sigue durante 28 minutos antes de terminar la sesión. Del mismo modo, se observan tasas de fracaso de 0,5 estímulos perdidos por minuto para sesiones de 17 min (sujeto 7b), 24 min (sujeto 4b) o 40 min (sujeto 1b). Por último, la Figura 4 también muestra que, en general, existe una correlación significativa inversa entre ambas variables (es decir, cuanto mayor es el número de estímulos perdidos por minuto, menor es la duración de la sesión; r = -0,70, p < 0,005). Sin embargo, la fuerza de esta correlación no es excesivamente alta, con un r2 de 0,49. No proponemos que el número de estímulos perdidos por minuto de duración de las sesiones OSLER sustituya a la duración de la prueba OSLER originalmente propuesta, sino que se tengan en cuenta ambas. Cabe destacar las dos sesiones de falsos positivos, en las que se produjeron siete respuestas perdidas consecutivas (que dieron lugar a la finalización de la sesión) sin que se detectara el sueño. En uno de los sujetos, esto correspondió a un periodo continuo de ritmo α después de la noche de recuperación y, por tanto, podría interpretarse como un lapso de atención prolongado, que podría tener un significado similar al de un microsueño en el contexto de este estudio. El otro correspondió a la primera sesión, coincidió con un claro trazado poligráfico de vigilia completa, y podría deberse a una incomprensión por parte del sujeto de la petición de tocar el botón con cada flash, y de levantar el dedo entre flashes. Incluso si estas dos sesiones se toman al pie de la letra, en un análisis de «intención de tratar», como hemos hecho, la sensibilidad y especificidad de la prueba OSLER parecen satisfactorias.

Fig. 4. El número de estímulos perdidos durante cada sesión individual de OSLER se muestra en el eje y, frente a la duración de cada sesión individual de OSLER. El número de estímulos perdidos se normaliza por minuto de duración de la sesión OSLER, para tener en cuenta la duración variable de las diferentes sesiones. Cada sujeto está representado por un símbolo diferente. Las letras a y b se refieren a las pruebas OSLER realizadas el Día 1 y el Día 2, respectivamente. Nótese que hay cuatro sesiones por día, pero que uno de los puntos de datos del sujeto 3a representa dos sesiones diferentes (duración de las sesiones OSLER 16 min 43 s y 16 min 46s; número de estímulos perdidos por minuto: 1,25). Para los comentarios, véase el texto.

Las respuestas motoras pueden obtenerse en (o a pesar de) la presencia de periodos de microsueño como los definimos. Esto pone de relieve que la transición de la vigilia al sueño es menos brusca de lo que podrían sugerir nuestras definiciones poligráficas, lo cual no es en absoluto un hallazgo nuevo. Ya se ha descrito un comportamiento de tipo automático durante el estadio 1 e incluso el estadio 2 del sueño no REM (15). Sin embargo, la probabilidad de encontrar una respuesta en presencia de microsueño disminuye a medida que aumenta la duración del microsueño, y llega a ser muy baja para los períodos de microsueño que duran más de 8 s (véase la Tabla 1). En efecto, el 11,5% de los períodos de sueño que duran de 3 a 5 s y el 5,4% de los períodos de sueño que duran de 6 a 8 s no son detectados por la prueba OSLER, mientras que todos los períodos de sueño que duran más de 8 s dan lugar a al menos un estímulo perdido. Por lo tanto, aunque estrictamente hablando, la prueba OSLER puede a veces no detectar períodos de sueño de 21 s, y ciertamente no detecta muchos episodios de microsueño más cortos, es sin embargo bastante precisa para distinguir la presencia o ausencia absoluta de sueño durante las cuatro oportunidades de 40 minutos requeridas para realizarla.

La noción de somnolencia es difícil de comprender en términos cuantitativos. El énfasis en la subjetividad del paciente (16) implícito en el cambio moderno del pensamiento médico del médico al paciente (o cliente) puede ocultar el hecho de que la cuantificación de las quejas o síntomas sólo hace eso: cuantificar las sensaciones subjetivas, y no representa necesariamente la verdad. Por ejemplo, se sabe que un tratamiento con placebo puede tener efectos poderosos en los resultados de la ESS, o de cualquier otra escala subjetiva de somnolencia (o cualquier otra percepción subjetiva) (17). Del mismo modo, los tratamientos sin ningún efecto real sobre la enfermedad pueden dar lugar a una disminución de la percepción subjetiva de la somnolencia sin ningún cambio en las pruebas objetivas de somnolencia diurna excesiva (18). Por lo tanto, siempre es difícil interpretar las escalas subjetivas en ausencia de datos objetivos confirmatorios. La somnolencia extrema de los pacientes con SAOS grave, y su desaparición con el tratamiento de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), tiene sentido de forma intuitiva, ya que se corresponden respectivamente con la presencia y la supresión de apneas claramente perturbadoras del sueño. La situación es menos clara en muchos otros casos de somnolencia diurna excesiva. Por ello, disponer de una prueba objetiva, sencilla y repetible para evaluar la somnolencia es casi una necesidad. Los instrumentos habituales (MSLT o MWT) no son ciertamente adecuados, tanto por su complejidad como por su contexto artificial que no puede reflejar la somnolencia en condiciones reales. ¿Es el test OSLER un instrumento mejor? La respuesta a esta pregunta depende, de hecho, de la forma en que se refleje la somnolencia por la presencia de episodios repetitivos de microsueño. Nuestro estudio no nos permite analizar esta cuestión en profundidad. Sólo se puede sugerir que la somnolencia secundaria a una noche de privación de sueño en un sujeto normal parece caracterizarse por la presencia de episodios de microsueño y que esto parece estar bien reflejado por la prueba OSLER. Nos hemos abstenido a propósito de someter a nuestros sujetos a un cuestionario de somnolencia, porque nuestro objetivo era evaluar el rendimiento de la prueba OSLER en la detección de elementos objetivos típicos de la somnolencia excesiva (microsueño) y porque nuestro protocolo fue ideado para poner a los sujetos en una situación de somnolencia excesiva clara.

Hubo una correlación negativa significativa pero pobre (r2 = 0,23) entre la prueba OSLER y el PVT. Sin embargo, las diferencias en los resultados del PVT entre la prueba realizada después de una noche normal y después de una noche con privación de sueño fueron pequeñas, aunque significativas. Además, la mayoría de los resultados del PVT, si no todos, se mantuvieron dentro de los límites de la normalidad incluso después de la noche de privación de sueño. Por ejemplo, los sujetos normales estudiados por Barbé y colaboradores tuvieron un resultado medio de PVT de 262 ± 5 ms (19). La prueba de Osler representa una tarea aburrida, mientras que la prueba PVT tiene un carácter «competitivo» («tan pronto como sea posible, tan rápido como puedas»), por lo que cada tipo de prueba podría explorar un aspecto diferente de la somnolencia diurna de un individuo determinado.

Si la prueba OSLER se va a aplicar a gran escala, para evaluar todos los casos de somnolencia, y para verificar la disminución de la somnolencia requerida, por ejemplo, en algunos países europeos para permitir que los pacientes somnolientos vuelvan a conducir vehículos de motor, entonces la duración del procedimiento de prueba se convierte en una cuestión importante. Hemos comprobado que reducir el número de sesiones de cuatro a tres (y, por tanto, acortar la prueba en 2 h) no disminuye su valor. Esta reducción del tiempo necesario para realizar la prueba completa, sumada a los escasos requisitos de personal técnico (en comparación con la MWT), hace que la prueba OSLER se adapte mejor para la evaluación objetiva a gran escala de la somnolencia diurna.

En conclusión, hemos comprobado que la prueba OSLER, sin reflejar perfectamente la ocurrencia del sueño, parece ser una forma útil, precisa, cómoda y sencilla de detectar la ocurrencia de episodios de microsueño en sujetos normales con sueño.

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *