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Aneurismas de la arteria poplítea

Los aneurismas de la arteria poplítea son los aneurismas más comunes de las arterias periféricas, y comprenden entre el 70% y el 85% del total de aneurismas de la periferia.1-3 Más del 95% de los aneurismas de las arterias periféricas se producen en varones, y la edad media de los pacientes en el momento de la presentación es de 65 años. La aterosclerosis parece ser la etiología en más del 90% de los casos. Se desconoce la verdadera patogénesis de la formación del aneurisma de la arteria poplítea, y se han postulado factores como la turbulencia distal a la estenosis relativa en el hiato tendinoso del aductor mayor y la flexión repetida de la rodilla; sin embargo, esto no explica la asociación con aneurismas en otras localizaciones ni la preponderancia masculina. La mayoría de los aneurismas de la arteria poplítea son fusiformes y son bilaterales en el 25% al 70% de los casos.1-3 Los aneurismas de la arteria poplítea se asocian a aneurismas de la aorta abdominal en el 20% al 40% de los casos, pero sólo el 1% al 2% de los aneurismas de la aorta abdominal se asocian a aneurismas de la arteria poplítea.1-3 Aunque el tratamiento estándar de los aneurismas de la arteria poplítea ha sido la reparación abierta, cada vez hay más informes en la literatura sobre el tratamiento endovascular.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
En el momento de la presentación, aproximadamente entre el 50% y el 85% de los aneurismas de la arteria poplítea son sintomáticos, y la mayoría tienen un diámetro de 3 a 4 cm.1-3 Tradicionalmente, se ha creído que los aneurismas más grandes tienen más probabilidades de producir síntomas que los más pequeños, pero esto se ha cuestionado recientemente.4 Algunos estudios han demostrado que los aneurismas más pequeños tienen una mayor tasa de trombosis. Los síntomas más comunes en el momento de la presentación son la isquemia de las extremidades inferiores y la compresión de las estructuras adyacentes. Entre el 25% y el 55% de los pacientes que presentan aneurismas de la arteria poplítea tienen trombosis asociada y entre el 6% y el 25% tienen evidencia de émbolos distales.1-4 Los émbolos pueden dar lugar a la oclusión de los vasos de escorrentía, lo que ha resultado ser un mal indicador de la permeabilidad del injerto y de la recuperación de la extremidad tras la reconstrucción. Se han notificado tasas de amputación de aproximadamente el 25% con tromboembolismo. La rotura de los aneurismas de la arteria poplítea es infrecuente, ya que sólo se produce en el 2% al 7% de los pacientes, e incluso cuando se produce la rotura, la mortalidad es poco frecuente.1-3,5 Sin embargo, la isquemia que pone en peligro la extremidad asociada a la rotura da lugar a una tasa de amputación del 50% al 70%.1 La claudicación está presente en el 4% al 40% de esta población de pacientes.1

DIAGNÓSTICO Y ESTUDIOS DE IMAGEN
Los aneurismas de las arteriasoplíteas se diagnostican principalmente mediante un alto índice de sospecha y una exploración física. Se identifican como una masa pulsátil en el hueco poplíteo. El estudio inicial de elección es la ecografía dúplex. Puede diagnosticar el aneurisma; distinguirlo de otras masas poplíteas, como un quiste de Baker; medir con precisión su tamaño; e identificar el trombo dentro del aneurisma. La figura 1 muestra un aneurisma de la arteria poplítea trombosado visualizado por ultrasonografía. El flujo arterial está ausente en este vaso.

La función de la arteriografía no es diagnóstica, sino que se utiliza en la poplítea para evaluar el flujo de entrada y salida. Puede ser una modalidad valiosa en la identificación de la anatomía, así como la posible embolización distal. Algunos investigadores creen que se trata de una prueba preoperatoria obligatoria debido al impacto del flujo de salida distal en la permeabilidad del injerto a largo plazo.1 La figura 2 es una arteriografía de contraste que demuestra un gran aneurisma de la arteria poplítea con un escurrimiento normal del vaso de la trifurcación.

La ARM y la ATC son otras posibles modalidades de imagen. La ARM se realiza habitualmente cuando el paciente tiene insuficiencia renal o alergia al contraste, y puede proporcionar una evaluación precisa del aneurisma y del escurrimiento en lugar de una arteriografía. La figura 3 es una ARM que demuestra el aneurisma de la arteria poplítea trombosado que se muestra en la ecografía (véase la figura 1). Se visualiza la escorrentía a través de las arterias tibial posterior y peronea. La arteria tibial anterior se ocluye casi inmediatamente después de su origen. La arteria poplítea del lado izquierdo también es aneurismática en este paciente, pero esto no está bien demostrado por la ARM.
MANEJO
El tamaño del aneurisma desempeña un papel menor en la decisión de tratar los aneurismas de la arteria poplítea en comparación con los aneurismas de otras localizaciones, como la aorta abdominal. Esto se debe a que la principal morbilidad de los aneurismas de la arteria poplítea se debe al tromboembolismo y no a la rotura. Así pues, los aneurismas sintomáticos requieren una reparación independientemente de su tamaño. Otras indicaciones son los aneurismas de cualquier tamaño que contienen trombos intramurales y los aneurismas asintomáticos de >2 cm de tamaño. Las tasas de amputación varían del 16% al 43% en los pacientes que presentan una isquemia grave. En la reparación electiva de estos aneurismas, sin embargo, la pérdida de extremidades es del <1%.1-3,6

Las tasas de permeabilidad del injerto a largo plazo se correlacionan directamente con los síntomas isquémicos preoperatorios. Las tasas de permeabilidad del injerto a cinco años en pacientes asintomáticos sometidos a cirugía electiva oscilan entre el 82% y el 97%, pero las tasas de permeabilidad de los pacientes sintomáticos sólo oscilan entre el 39% y el 70%. Otros factores que se correlacionan con la permeabilidad del injerto son la presencia de al menos dos vasos de escurrimiento, la presencia de un aneurisma patente y la elección del conducto.1,7 Las tasas de permeabilidad a los cinco años de los injertos de vena safena son del 77% al 94%, mientras que las tasas de permeabilidad de los injertos protésicos son del 29% al 42%.3

Los pacientes sintomáticos desarrollan síntomas isquémicos entre el 18% y el 31% de las veces, lo que representa la mayor parte del 2% al 13% de esta población que finalmente requiere amputación.1-3,8 Debido a las bajas tasas de mortalidad y complicaciones de la reparación quirúrgica en contraste con la alta tasa de morbilidad cuando se desarrollan los síntomas, la mayoría de los cirujanos procederían a reparar cualquier aneurisma de la arteria poplítea >2 cm.
De hecho, los aneurismas pequeños de la arteria poplítea se han seguido tradicionalmente con ecografías seriadas. Varios estudios han sugerido que estos aneurismas tienen una mayor tasa de tromboembolismo que los aneurismas más grandes. Esto sugeriría que el umbral para la intervención quirúrgica debería ser inferior a las directrices actuales y algunos investigadores abogan por operar todos los aneurismas de la arteria poplítea.4,7
INTERVENCIÓN OPERATIVA
Los aneurismas de la arteria poplítea pueden tratarse mediante un abordaje medial o lateral. La vía medial es la más utilizada. Ofrece las ventajas de la facilidad de acceso a la arteria femoral superficial, la arteria poplítea y los vasos de la trifurcación. También permite acceder a la vena safena sin cambiar la posición del paciente. El abordaje posterior se utiliza ocasionalmente para aneurismas de la arteria poplítea más pequeños sin necesidad de grandes exposiciones. Tiene un menor riesgo de lesión nerviosa o vascular asociada y tiempos de recuperación del paciente más cortos.

Los aneurismas de la arteria poplítea, especialmente del tipo fusiforme, suelen repararse mediante la derivación de la sección aneurismática de la arteria poplítea y la ligadura del aneurisma. Otra técnica aceptada es la endoaneurismorrafia. De forma similar a la reparación de un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal, se abre el aneurisma y se coloca el injerto en su interior. La última alternativa ampliamente utilizada es la resección del aneurisma y el bypass. Algunos investigadores abogan por este enfoque en el caso de aneurismas grandes que causan una compresión sintomática importante de las estructuras adyacentes. Las tasas acumuladas de permeabilidad del injerto a los 10 años y las tasas de salvamento de la extremidad son del 66% al 92% y del 93% al 100%, respectivamente, en los procedimientos electivos, y del 39% al 60% y del 60% al 84%, respectivamente, en los procedimientos realizados por isquemia que amenaza la extremidad.1-3,6-9
Varios estudios han examinado el papel del tratamiento trombolítico preoperatorio. Dado que la calidad del flujo de salida distal influye en gran medida en la permeabilidad del injerto, el tratamiento trombolítico puede restablecer la permeabilidad de los vasos distales trombosados, mejorando así el flujo de salida y permitiendo un resultado superior de salvamento de la extremidad.10
GESTIÓN ENDOVASCULAR
Con los rápidos avances en la tecnología y los materiales endovasculares, la atención se ha centrado en los aneurismas de la arteria poplítea. El tratamiento de estos aneurismas con stents cubiertos ha tenido resultados dispares. Calvet et al describieron una de las primeras series de reparación de aneurismas de la arteria poplítea con endoprótesis cubiertas.11 Entre diciembre de 1993 y mayo de 2000, se trató una serie de 25 aneurismas periféricos, en su mayoría de la arteria ilíaca, con endoprótesis cubiertas, ya sea Cragg EndoPro (Mintec, Bahamas) o Hemobahn (W.L. Gore Associates, Inc., Flagstaff, AZ). Cuatro de ellos eran aneurismas de la arteria poplítea. Los resultados de permeabilidad a medio plazo a los 30 meses fueron pobres.

En noviembre de 1998, Kudelko et al describieron la primera colocación de una endoprótesis Wallgraft (Boston Scientific Corporation, Natick, MA) para el tratamiento de aneurismas de la arteria poplítea.12 La endoprótesis Wallgraft tiene la ventaja de un perfil bajo, un diseño flexible y una fácil colocación, y excluyó con éxito el aneurisma. A los 10 meses, no se visualizó ninguna fuga interna y la endoprótesis cubierta era patente. Howell et al publicaron una serie en la que se utilizó el Wallgraft en aneurismas femoro-poplíteos.13 El estudio describió 20 aneurismas en 17 pacientes, 13 de los cuales tenían aneurismas de la arteria poplítea. El estudio informó de una tasa de éxito inmediato del 92% en la exclusión del aneurisma, siendo el fallo una fuga interna persistente que se resolvió en 1 mes, y una tasa de colocación satisfactoria del 100%. La tasa de permeabilidad a un año fue del 69% y la tasa de permeabilidad secundaria del 92%. No se produjo ninguna muerte relacionada con el procedimiento o el dispositivo, y no se produjo ninguna pérdida de extremidades. Lagan et al también publicaron una serie de nueve pacientes con aneurismas de la arteria poplítea como parte de una serie más amplia de aneurismas de la arteria femoropoplítea.14 También utilizó Wallgrafts y documentó una tasa de permeabilidad primaria del 56% a los 18 meses y una tasa de permeabilidad secundaria del 67%. Postuló que una buena escorrentía periférica con permeabilidad de al menos dos vasos se asociaba a una mejor permeabilidad del injerto.

Tielliu et al publicaron el primer ensayo prospectivo de tratamiento de aneurismas poplíteos con una endoprótesis cubierta autoexpandible.15 Veintitrés aneurismas poplíteos en 21 pacientes fueron tratados con la endoprótesis cubierta Hemobahn durante 3 años. La colocación de la endoprótesis con exclusión completa del aneurisma tuvo un éxito del 100%. La permeabilidad a los 15 meses fue del 74%. De las cinco oclusiones, dos se recanalizaron con éxito, lo que supuso una tasa de permeabilidad secundaria del 87%. Ninguno de los tres pacientes restantes con oclusión persistente requirió amputación.

Ihlberg et al describieron la primera colocación de una endoprótesis cubierta para el tratamiento con éxito de un aneurisma de la arteria poplítea roto.16 Utilizó una endoprótesis de PTFE con éxito en un paciente con enfermedad pulmonar grave. El paciente no tuvo complicaciones.

Por último, Rosenthal et al describen un enfoque asistido por medios endovasculares para el tratamiento de los aneurismas de la arteria poplítea con excelentes resultados.17,18 Este método incluye la realización de una derivación de la vena safena in situ con embolización con espiral del aneurisma de la arteria poplítea. En un estudio en el que se compararon 12 pacientes tratados de forma convencional con 10 pacientes tratados con un enfoque endovascular asistido, se encontró una tasa de permeabilidad primaria del 90% a los 14 meses para el enfoque asistido. Todos los aneurismas de la arteria poplítea embolizados estaban ocluidos en el momento del seguimiento. El abordaje convencional arrojó una tasa de permeabilidad del 86% a los 42 meses, pero se asoció a una tasa de complicaciones de la herida del 25% que requirió una hospitalización prolongada. Se requiere más investigación para validar estos prometedores resultados.
CONCLUSIÓN
La nueva tecnología ha permitido que los stents cubiertos sean más flexibles y tengan perfiles más bajos. Esto ha mejorado las tasas de permeabilidad a largo plazo en otros lechos vasculares y aún se está determinando para los aneurismas de la arteria poplítea. Sin embargo, los estudios muestran que las tasas de permeabilidad a medio y largo plazo son inferiores a las de la reparación quirúrgica tradicional. Ya se dispone de stents liberadores de fármacos y habrá que evaluarlos en el ámbito arterial periférico. Si el éxito en el ámbito coronario se traduce en un éxito similar en la vasculatura periférica, cabe esperar mayores tasas de permeabilidad. La introducción de medicamentos antiplaquetarios mejorados, como el bisulfato de clopidogrel (Plavix, Bristol-Meyers Squibb, Nueva York, NY), también ha mejorado las tasas de permeabilidad primaria en intervenciones en otras localizaciones vasculares. Esto también deberá dilucidarse más en el caso de la enfermedad aneurismática poplítea.

El papel actual del uso de endoprótesis cubiertas en los aneurismas de la arteria poplítea sigue centrándose en el tratamiento de individuos de alto riesgo. Esto cambiará rápidamente en este campo progresivo y en evolución. Sin embargo, siguen existiendo muchos obstáculos. La principal dificultad para evaluar el éxito de la tecnología endovascular en los aneurismas de la arteria poplítea es la falta de población de estudio. Incluso los grandes centros académicos pueden tratar sólo a unos pocos pacientes al año. A menudo, sólo se dispone de pruebas o tendencias anecdóticas y los estudios tienden a ser poco potentes. A pesar de este hecho, la tecnología endovascular sigue siendo muy prometedora para el tratamiento futuro de los aneurismas de la arteria poplítea y es posible que se convierta en la norma de atención aceptada.
Li Sheng Kong, MD, es becario vascular en la División de Cirugía Vascular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta, Georgia. No tiene intereses financieros en ningún producto o fabricante mencionado en este documento. Se puede contactar con el Dr. Kong en el teléfono (404) 727-0914; [email protected]

Karthikeshwar Kasirajan, MD, es profesor adjunto de cirugía en la División de Cirugía Vascular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta, Georgia. No tiene intereses financieros en ningún producto o fabricante mencionado en este documento. Se puede contactar con el Dr. Kasirajan en el teléfono (404) 727-8407; [email protected]

El Dr. Ross Milner es profesor adjunto de cirugía en la División de Cirugía Vascular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta, Georgia. No tiene intereses financieros en ningún producto o fabricante mencionado en este documento. Se puede contactar con el Dr. Milner en el teléfono (404) 727-8407; [email protected]
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