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Facetectomía lumbar

Aquí se discute la forma más común de procedimiento de facetectomía, a saber, la facetectomía medial, realizada para la enfermedad degenerativa del disco, que puede realizarse en combinación con una laminotomía o laminectomía lumbar, así como con una foraminotomía.

A continuación se muestran imágenes de la facetectomía.

A) Abordaje mínimamente invasivo para laminotomía y m A) Abordaje mínimamente invasivo para laminotomía y facetectomía medial con exposición de la articulación facetaria. Se muestra el taladro en la parte superior de la articulación facetaria con la cantidad de hueso a extraer (sombreado). B) Extracción de la faceta inferior del nivel superior con exposición de la faceta superior del nivel inferior. C) Finalización de la facetectomía medial con exposición de la raíz nerviosa subyacente.
A) Exposición abierta de toda la articulación facetaria y la lámina

A) Exposición abierta de toda la articulación facetaria y la lámina (como en el caso de hernia discal lateral lejana). B) Extracción de toda la articulación facetaria y parte de la lámina con exposición de las raíces nerviosas subyacentes que salen, el saco teal y el espacio discal. C) Una vez completada la microdiscectomía, se realiza una fusión intercorporal transforaminal mediante la colocación de un dispositivo de jaula dentro del espacio discal que se ha rellenado con material de injerto óseo. D) La fijación con tornillos pediculares se realiza entonces para complementar la fusión y proporcionar estabilidad después de que se haya realizado una facetectomía completa.

Apertura y disección

Abordaje de la línea media extendida

Este abordaje suele elegirse cuando la patología se extiende hacia la línea media o si existen signos de estenosis del canal central, como una gran hernia discal central que se extiende hacia el agujero o cambios degenerativos graves que implican hipertrofia de facetas y ligamentos.

Después de preparar y cubrir al paciente de la forma estéril habitual, se coloca un marcador de aguja en la línea media en el nivel de interés y se obtiene una radiografía lumbar lateral para verificar el nivel adecuado.

A continuación, se realiza una incisión en la línea media de la piel con una cuchilla del número 10 y se lleva a cabo una disección cuidadosamente a través del tejido subcutáneo hasta la fascia paraespinal utilizando un cauterizador. Se utiliza el elevador de Cobb para elevar la fascia en ambos lados, y se coloca un retractor de autorretención, como un retractor de Weitlaner, para exponer la fascia.

Utilizando el cauterio de Bovie se incide la fascia en la línea media hasta las apófisis espinosas de un nivel por encima y un nivel por debajo del nivel de interés. Se utiliza el elevador de Cobb con una gasa que protege el músculo para disecar los músculos paraespinales que están unidos a la apófisis espinosa y a la lámina, y la disección se extiende lateralmente hasta la articulación facetaria. Si es necesario, se detiene la hemorragia con un cauterio bipolar o de Bovie. Esto puede hacerse de forma unilateral o bilateral, dependiendo de la patología.

Una vez expuesta la articulación facetaria, se utiliza un retractor más profundo, como un retractor Oberhill o Adson-Backmann o, alternativamente, un retractor autorretenido como el Versa-Trac, para retraer los músculos paraespinales y exponer las estructuras de interés. En este punto, se obtiene de nuevo una radiografía lumbar lateral después de colocar un marcador a nivel de la lámina de interés, normalmente un disector Penfield número 4 para verificar el nivel adecuado.

Alternativamente, cuando se aborda una patología unilateral de un solo nivel (una hernia discal de receso lateral), este enfoque puede realizarse como un procedimiento mínimamente invasivo y/o endoscópico utilizando un sistema de retractor tubular para exponer una sola lámina y un nivel de articulación facetaria unilateralmente.

Abordaje lateral lejano

El abordaje lateral lejano se suele utilizar para patologías paramedianas que se centran alrededor de la articulación facetaria o dentro del foramen, como una hernia discal lateral lejana. A menudo, este enfoque se utiliza para un procedimiento mínimamente invasivo utilizando sistemas retractores tubulares.

Después de preparar y cubrir al paciente de la forma estéril habitual, se coloca un marcador de aguja en la línea media en el nivel de interés y se obtiene una radiografía lumbar lateral para verificar el nivel adecuado.

A continuación se realiza una incisión paramediana en el nivel de interés a unos 2-3 cm de la línea media. La incisión se extiende hasta unos 2,5 cm si se utiliza el retractor tubular o 5 cm si el procedimiento se realiza de forma abierta utilizando el retractor Meyerding o Taylor.

De forma similar al abordaje extendido de la línea media, la incisión se lleva hacia abajo. La fascia se abre con un cauterio de Bovie y se identifican los músculos paraespinales subyacentes. La disección de los dedos se lleva a cabo a través del plano entre los músculos longissimus y multifidus; este plano se desarrolla hasta la articulación facetaria extendiéndose hasta la rama dorsal de la raíz nerviosa implicada.

Si se utiliza el retractor tubular, se insertan tubos de diámetros crecientes secuencialmente a través de la incisión, y se desarrolla un tracto hasta la articulación facetaria. El retractor tubular exterior se inserta entonces sobre el último tubo y se fija al brazo de anclaje que está fijado al lado de la mesa. De nuevo se verifica el nivel adecuado de disección mediante una radiografía lateral. Normalmente, una fina capa de músculo se superpone a la faceta; ésta debe disecarse y resecarse utilizando el cautín de Bovie con una manga extendida, así como rongeurs pituitarios para exponer los elementos óseos de la articulación facetaria. Se expone la cara lateral de las láminas y una pars intraarticularis.

Resección ósea y descompresión del elemento neural

A continuación, se utiliza una cureta curva para identificar el plano entre las 2 láminas y disecar cualquier tejido blando restante. El taladro de alta velocidad se utiliza para perforar el aspecto lateral de la lámina y la porción medial de la pars interarticularis, así como el aspecto medial de la articulación facetaria hasta un fino borde de cáscara de huevo. La perforación comienza inicialmente a nivel de las láminas rostrales, ya que las láminas caudales y la articulación facetaria suelen ser profundas con respecto a las estructuras rostrales. Se utiliza una irrigación frecuente durante la perforación para evitar lesiones térmicas.

Las fresas de Kerrison se utilizan entonces para la resección de una fina porción de cáscara de huevo de la lámina y la faceta medial a nivel rostral, exponiendo la articulación facetaria medial subyacente y la lámina inferior. Tenga en cuenta que al utilizar el rongeur de Kerrison, la placa de pie del Kerrison debe deslizarse fácilmente con una resistencia mínima por debajo del elemento óseo que se va a extirpar, ya que cualquier resistencia encontrada puede ser secundaria a adherencias y puede poner al paciente en mayor riesgo de un desgarro dural.

El ligamentum flavum (ligamento amarillo) se expone entonces y, de nuevo, utilizando una combinación de curetas rectas y curvas, el ligamento se diseca de su unión a la lámina subyacente. El ligamento suele estar unido a la parte medial superior de la lámina y, por lo general, la resección ósea se extiende hasta el nivel de la unión del ligamento. Es más fácil disecar los ligamentos si la descompresión ósea se extiende un poco más rostralmente a lo largo del aspecto superior de la lámina.

La lámina caudal y el aspecto medial de la faceta caudal se perforan hacia abajo de manera similar utilizando una broca de alta velocidad con una punta de fresa de fósforo. Obsérvese una curvatura de la faceta caudal a lo largo de su aspecto superior. La raíz del nervio suele estar atravesada justo por debajo de esta curvatura. Si no se identifica esta parte, puede producirse una descompresión que no sea óptima. Como se ha descrito anteriormente, las fresas de Kerrison se utilizan para eliminar el resto del delgado borde óseo que queda de la perforación.

La pars interarticularis debe ser identificada. La porción medial de la pars puede resecarse; sin embargo, debe conservarse 1 cm de pars para preservar la estabilidad, a menos que se contemple un procedimiento de fusión.

Una vez que se ha completado la descompresión ósea, se puede retirar el ligamento amarillo. El ligamento suele conservarse hasta que se consigue una descompresión ósea máxima para proteger los elementos neurales subyacentes. Utilizando un gancho romo en ángulo recto, se crea un pequeño plano entre las fibras de los ligamentos y, posteriormente, utilizando rongeurs de Kerrison más grandes, de 4 mm, se reseca el ligamento. Es muy importante evitar tirar del ligamento al resecarlo; en su lugar, debe retirarse poco a poco con las fresas sin causar ninguna tensión en la duramadre subyacente. Este procedimiento expone el saco teal subyacente. A continuación, con un instrumento de Woodson, se identifica el agujero neural entre los dos pedículos de las vértebras superiores e inferiores. A continuación, se utilizan rongeurs de Kerrison para submordisquear las restantes articulaciones facetarias de la cara lateral y descomprimir el foramen neural y la raíz nerviosa. La adecuación de la descompresión se verifica de nuevo pasando el instrumento de Woodson, que debe pasar sin resistencia a través de ese foramen. De forma similar, el foramen neural del nivel inferior también se identifica distalmente al pedículo caudal, y se puede realizar una foraminotomía a ese nivel si está indicado.

Cuando se aborda la patología de la hernia discal, el saco del astrágalo se retrae medialmente utilizando un retractor de la raíz nerviosa y se expone el disco herniado o abultado subyacente. Se coloca un pequeño marcador de aguja en el disco para verificar la ubicación exacta y se obtiene una radiografía lumbar lateral antes de realizar una anulotomía. Esto suele exponer también las venas epidurales y se produce alguna hemorragia epidural en ese lugar. Se utiliza el cauterio bipolar en un ajuste bajo para detener cualquier sangrado. También se recomienda el uso de polvo de Gelfoam con trombina o FloSeal para la hemostasia antes de comenzar la discectomía.

La discectomía se lleva a cabo de la manera habitual. Cuando se trata de casos de extrusión discal, el fragmento extruido del disco debe visualizarse inmediatamente una vez que se retrae el saco calcáreo y puede entonces resecarse utilizando rongeurs pituitarios. En los casos de hernias discales contenidas, se realiza una anulotomía con una cuchilla del nº 15, y los cortes a través del anillo fibroso se suelen realizar en paralelo al saco tibial para evitar una lesión del mismo.

A continuación, se utilizan las rongeurs hipofisarias para extraer la parte abultada del disco. El resto del disco también puede resecarse de forma fragmentada utilizando curetas rectas para disecar el resto del núcleo pulposo del espacio intercorporal y utilizando curetas de ángulo inverso (de Epstein) así como angulares para extraer las porciones del disco que son más mediales y laterales. Posteriormente, se utilizan rongeurs pituitarios que son rectos, en ángulo hacia arriba y en ángulo hacia abajo para resecar la mayor cantidad de disco posible desde el interior del espacio discal. Por último, se utilizan las curetas para comprobar que no quedan fragmentos libres de núcleo pulposo (que pueden herniarse posteriormente) dentro del espacio discal. A continuación se irriga el espacio con una solución salina antibiótica. Para ello se utiliza un pequeño catéter de goma roja para evitar futuras discitis o infecciones.

En los casos en los que se contempla una fusión lumbar, como en los casos de dolor de espalda principalmente axial o un dolor de espalda axial importante en combinación con síntomas radiculares, la articulación facetaria se puede resecar por completo con todos los fragmentos de hueso resecados que se conservan y se cortan en trozos más pequeños para un uso posterior como injerto óseo recolectado localmente. Los detalles de la fusión lumbar y la instrumentación están fuera del alcance de este artículo.

Cierre

Antes de un cierre, debe lograrse una hemostasia adecuada tras una profusa irrigación con una solución salina antibiótica. La hemostasia se consigue de la forma habitual utilizando el cautín bipolar. El cautín bipolar debe ajustarse a una posición baja cuando se encuentre cerca del saco tibial o de los elementos neurales para evitar cualquier lesión térmica en los nervios circundantes. A continuación, se utiliza polvo de Gelfoam con trombina o FloSeal si es necesario para controlar cualquier rezuma venoso restante. A continuación se vuelve a realizar la irrigación.

Se realiza un cierre de la herida por capas empezando por los músculos paraespinales y la fascia, que se cierran con suturas interrumpidas de 0-Vicryl. Los tejidos subcutáneos se cierran con suturas enterradas interrumpidas de Vicryl 2-0 o 3-0. La piel puede cerrarse con grapas o con sutura subcuticular de Monocryl 3-0. Se puede dejar un drenaje de Blake o Jackson-Pratt a lo largo de los elementos óseos y tunelizarlo por vía subcutánea hasta un lugar de salida distal si se observa alguna exudación de sangre durante el cierre.

Se aplican apósitos adecuados y se vuelve a colocar al paciente en posición supina y se le extuba.

Nuevos conceptos

Se ha utilizado una sustitución discal con preservación del movimiento para tratar el dolor lumbar de origen discogénico. La sustitución facetaria se ha utilizado últimamente para abordar la inestabilidad creada por la descompresión quirúrgica o para abordar la inestabilidad crónica o sustituir las articulaciones facetarias dolorosas.

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