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DISCUSIÓN

El método de gammagrafía con 99mTc sestamibi se ha utilizado durante mucho tiempo para localizar adenomas paratiroideos en pacientes con hipertiroidismo. La sensibilidad y especificidad de este método de examen es del 90%, que es una tasa de diagnóstico comparativamente alta que es superior a la ultrasonografía del cuello en la detección de adenoma ectópico en el mediastino . Debido a la reciente popularidad de la ultrasonografía tiroidea, el equipo de ultrasonografía de cuello ha sido de uso generalizado. La comodidad de uso, los desarrollos tecnológicos y la mejora de las habilidades de los profesionales, así como una mayor precisión en la detección, han llevado a su popularidad como herramienta de diagnóstico. En la mayoría de los casos, la ecografía de cuello apenas permite rastrear el tejido paratiroideo normal, ya que se encuentra detrás del tejido tiroideo. Si se descubre por ultrasonografía, la glándula paratiroidea es pequeña (menos de 4 mm) y muestra una baja ecogenicidad . La sensibilidad de la ultrasonografía de cuello difiere de un reportero a otro; se dice que es del 60% en promedio con un rango del 34% al 92%. Esta sensibilidad es inferior a la de la gammagrafía con 99mTc sestamibi, pero la especificidad es comparativamente alta (92% a 97%) . Los adenomas paratiroideos suelen tener forma redonda u ovalada en la ecografía de cuello, y se separan claramente del tejido circundante y se observan como una masa sólida homogénea de baja ecogenicidad . El tamaño habitual del adenoma paratiroideo es inferior a 2 cm, y si es mayor, el adenoma tiene a veces un aspecto tubular. En la ecografía, también parece un quiste que contiene material líquido; pero la calcificación interna es muy rara . La desventaja de la ecografía en el diagnóstico del adenoma paratiroideo es que es difícil localizar el adenoma paratiroideo cuando tiene una localización ectópica detrás del mediastino, el esófago o la laringe, cuando se localiza dentro de la tiroides, o si el paciente ha tenido una cirugía previa en el cuello . Otra desventaja de la ecografía de cuello es que esta investigación tiene un amplio rango de sensibilidad, lo que hace que los resultados dependan de la forma del cuerpo del paciente, de la actuación del ecografista, del tamaño o localización del adenoma paratiroideo y de cualquier enfermedad tiroidea subyacente asociada. Más significativamente, los resultados de la prueba dependen de la técnica y la experiencia del inspector.

Krausz et al. utilizaron la ultrasonografía del cuello para buscar la localización de la lesión en 77 pacientes a los que se les diagnosticó un adenoma paratiroideo antes de la operación quirúrgica. Según su estudio, la lesión se encontró en el 81% de los pacientes sin enfermedad tiroidea, pero esta tasa se redujo al 53% en los pacientes con enfermedad tiroidea nodular. Puede ser difícil distinguir a los pacientes con nódulos tiroideos de los que tienen un adenoma paratiroideo sólo a partir de los resultados de la ecografía del cuello. En el caso de esta paciente, su médico también diagnosticó erróneamente un adenoma paratiroideo para uno de los nódulos tiroideos, lo que provocó un retraso en el diagnóstico.

Otra razón por la que se diagnosticó erróneamente a esta paciente un nódulo tiroideo fue que la citología por aspiración con aguja fina que se realizó sugería un nódulo tiroideo benigno. En el examen patológico, las células paratiroideas son generalmente más pequeñas que las células tiroideas, tienen menos citoplasma y tienen mucha cromatina reunida en su interior en forma de punto, pero esto no es una característica crítica . Además, aunque los coloides o los macrófagos se observan generalmente en el tejido tiroideo, también se ven a menudo en el tejido paratiroideo, por lo que es difícil confiar totalmente en el examen citológico basado en el aspirado con aguja fina para un diagnóstico preciso. Kwak et al. realizaron citología por aspiración con aguja fina en adenomas paratiroideos identificados incidentalmente, y 14 de los 24 adenomas paratiroideos totales resultaron falsamente negativos. Por lo tanto, es muy difícil diagnosticar el adenoma paratiroideo utilizando sólo la citología con aguja fina sin la información clínica disponible.

Si la ecografía del cuello no logra distinguir el adenoma paratiroideo del nódulo tiroideo, la gammagrafía con 99mTc sestamibi es una investigación útil a realizar, pero este método suele estar disponible sólo en hospitales con instalaciones de medicina nuclear. La alternativa para los hospitales que no disponen de instalaciones de medicina nuclear es medir el valor de iPTH mediante un examen de aspiración con aguja fina o la prueba inmunohistoquímica paratiroidea. Abraham et al. utilizaron la recolección de la aspiración con aguja fina para el examen de 32 pacientes con adenoma paratiroideo y 13 pacientes con nódulos tiroideos para medir la iPTH. En el adenoma paratiroideo, este valor fue de 22.060±6.653 pg/mL, y en los nódulos tiroideos, de 9,0±1,0 pg/mL; la diferencia fue significativa. Informaron del 91% y el 95% para la sensibilidad y la especificidad del examen, respectivamente. Mansoor et al. utilizaron la tinción inmunoquímica con la recogida de la aguja fina y encontraron una sensibilidad del 98% y una especificidad del 96,1% para distinguir el adenoma paratiroideo del tejido tiroideo. Esta paciente había sido sometida a un examen con aguja fina sólo una vez en el diagnóstico inicial 4 años antes, pero si se hubiera sometido a un examen patológico cuando el tamaño de la lesión aumentó o antes de la ablación por radiofrecuencia, podría haber habido menos posibilidades de un diagnóstico erróneo. Si la ecografía inicial del cuello hubiera sido realizada por un radiólogo experimentado o el examen patológico hubiera sido llevado a cabo por un patólogo de gran experiencia, el diagnóstico podría haberse descubierto mucho antes. Esta paciente sólo presentaba síntomas hipercalcémicos inespecíficos, como debilidad sistémica y fatiga, sin otros síntomas o signos de hiperparatiroidismo asociados, lo que retrasó aún más el diagnóstico. Se había sometido a análisis de sangre con regularidad durante los últimos 4 años debido a la hipertensión arterial, la dislipidemia, el hecho de tener un solo riñón y el hipotiroidismo; si se hubiera comprobado el calcio sérico aunque fuera una vez durante ese período, habría ayudado a la detección temprana de su enfermedad. Los médicos que realizan ecografías de cuello deben tener siempre un alto índice de sospecha no sólo de nódulo tiroideo sino también de adenoma paratiroideo cuando se encuentra un nódulo tiroideo. Los médicos relativamente inexpertos deben pedir a un experto que investigue el nódulo tiroideo si no tiene una forma típica o está desviado de la posición normal. En los casos en que el adenoma aumente de tamaño o sea necesaria una intervención quirúrgica como la ablación por radiofrecuencia, se recomienda volver a realizar el examen patológico. El clínico que investiga la enfermedad tiroidea debe comprobar e informar si el paciente tiene algún signo o síntoma asociado a la hipercalcemia. Si hay sospechas de un adenoma paratiroideo sobre la base de la ecografía del cuello, los médicos deben examinar el calcio sérico y la iPTH sérica o realizar una gammagrafía con 99mTc sestamibi para identificar el hiperparatiroidismo.

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