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American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

DISCUSSION
Section :

Nous avons constaté que le test OSLER, sans refléter parfaitement l’occurrence du sommeil, semble être un outil pratique pour détecter avec précision la latence du sommeil, même pour des périodes de sommeil assez courtes. Par rapport aux autres outils disponibles jusqu’à présent pour évaluer objectivement la somnolence diurne, le test OSLER présente l’avantage de la simplicité, du faible coût, de la lecture automatique et des faibles exigences en matière de personnel technique.

Nous avons étudié un petit groupe de sujets normaux dans des conditions normales et après une seule nuit de privation de sommeil. Notre objectif était de placer les sujets dans des conditions de somnolence diurne normale ou accrue. Nous avons vérifié objectivement qu’il n’y avait pas de sommeil du tout (ou presque) pendant la nuit de privation de sommeil, et nous sommes donc sûrs que les sujets étaient effectivement dans une condition de somnolence diurne accrue pendant le jour suivant. Cela s’est également reflété dans le long TST pendant la nuit sans privation de sommeil chez les cinq sujets ayant d’abord subi une nuit de privation de sommeil. Chez ces sujets particuliers, la somnolence diurne pourrait encore augmenter après la nuit sans privation de sommeil, comme le suggère le fait que deux des cinq sujets ont obtenu des résultats au test OSLER inférieurs à 40 minutes. Cependant, ceci n’est pas un inconvénient pour notre étude car notre objectif principal était d’obtenir une compréhension détaillée de l’évolution des états de vigilance conduisant à une absence de réponse aux stimuli visuels sous différents niveaux de somnolence diurne. Il n’est pas du tout établi que le niveau de somnolence ressenti après une seule nuit de privation de sommeil chez les personnes normales soit similaire en intensité ou en qualité à celui ressenti par les patients souffrant d’anomalies chroniques du sommeil, comme la narcolepsie, l’apnée obstructive du sommeil ou les mouvements périodiques des jambes. Par conséquent, des études supplémentaires sont justifiées dans ces groupes spécifiques de patients afin de vérifier la valeur prédictive du test dans chaque cas. Nos sujets ont reçu une rémunération financière pour leur participation à l’étude. Cela pourrait avoir influencé leur motivation, soit en les poussant à résister à l’endormissement, soit en les poussant à essayer de s’endormir, pendant les performances du test OSLER. Cependant, les sujets n’ont pas été informés de ce que nous attendions des résultats et n’ont pas été rémunérés en fonction de leurs résultats individuels particuliers. Même les deux sujets exclus de l’étude ont été rémunérés pour leur participation. Il est donc peu probable que cela ait pu influencer nos résultats.

Nous avons évalué le sommeil de deux manières différentes. Pour nous assurer qu’il n’y avait pas de sommeil pendant la nuit de privation de sommeil, et pour évaluer le sommeil pendant la nuit sans privation de sommeil et entre les tests OSLER, nous avons utilisé les règles de notation standard de Rechtschaffen et Kales par époques de 1 minute (10, 11). Pour identifier le sommeil pendant la réalisation des tests OSLER, nous avons utilisé une définition permettant de détecter des périodes de sommeil beaucoup plus courtes, appelées micro-sommeils. Il s’agit d’épisodes de courte durée (quelques secondes) de mouvements oculaires lents, ou d’interruption des artefacts de clignement caractéristiques de l’éveil complet, accompagnés de l’apparition d’un rythme θ sur l’EEG. Nous avons utilisé une durée minimale de 3 s pour noter un micro-sommeil pour deux raisons : pour suivre la définition de Harrison (12) et parce que des durées plus courtes sont extrêmement difficiles à détecter visuellement. La distinction entre le micro-sommeil et le sommeil est au moins en partie une question de durée, car un micro-sommeil qui dure plus de 15 s sera considéré comme du sommeil selon les règles standard. En fait, nous n’avons fait aucune distinction entre le micro-sommeil et le sommeil lors du test OSLER : seule une durée minimale de 3 s a été définie, mais aucune longueur maximale n’a été fixée pour séparer le micro-sommeil du sommeil « standard ».

Il ressort de nos données que les stimuli peuvent être fréquemment manqués en l’absence de sommeil. Cela peut être dû à une diminution du niveau de vigilance, les « trous d’attention » (13), dont nous n’avons pas tenu compte dans cette étude. Les trous d’attention peuvent être détectés par l’apparition d’un rythme α sur les tracés EEG et ont déjà été décrits par Daniel (14) et utilisés récemment par Risser et ses collègues (13). Les stimuli manqués en l’absence de sommeil peuvent également être dus à un certain nombre d’autres facteurs non liés à la vigilance au sens strict, tels que la distraction, une diminution de l’amplitude des mouvements du doigt par rapport au bouton, ou la simple perte d’un stimulus lors du clignement des yeux. Néanmoins, à mesure que le nombre de réponses manquées consécutives augmente, la probabilité de trouver une période de micro-sommeil augmente également et est égale ou supérieure à 95% pour quatre réponses manquées consécutives ou plus.

Le test OSLER a été conçu comme un MWT simplifié, donnant une seule durée moyenne du test sur quatre périodes ou sessions de mesure. En d’autres termes, le test retient comme seule valeur significative le critère de fin de session moyenne. Nos données suggèrent que le nombre total de réponses manquées, reflétant le temps de micro-sommeil cumulé, pourrait ajouter des informations précieuses en tant que quantification de la pression ou de la propension au sommeil, permettant peut-être une meilleure discrimination entre les sujets. Ce chiffre peut être facilement récupéré à partir de la sortie informatisée de chaque session. L’ajout de cette valeur pourrait également aider à prendre dûment en compte les épisodes de micro-sommeil conduisant à cinq ou six réponses manquées mais pas à la définition de sept réponses manquées de l’interruption de session (voir tableau 1).

La figure 4 montre le nombre total de stimuli manqués par session par rapport à la durée totale de chaque session OSLER individuelle (c’est-à-dire que quatre points de données par sujet et par jour sont présentés). Pour tenir compte de la durée variable de chaque session OSLER, le nombre de stimuli manqués par session est exprimé en fonction de la durée respective de la session. Par exemple, un sujet qui n’a manqué aucun stimulus pendant 7 minutes, puis qui a manqué sept stimuli consécutifs, aura un stimulus manqué par minute de cette session OSLER. Le même stimulus manqué par minute de la session OSLER serait calculé pour un sujet présentant 40 stimuli manqués mais ayant terminé avec succès la session de 40 minutes. La figure 4 présente plusieurs caractéristiques intéressantes. La reproductibilité des quatre sessions OSLER réalisées après la nuit de privation de sommeil est plutôt faible, et significativement plus élevée qu’après la nuit sans privation de sommeil. Lorsque la reproductibilité des quatre sessions OSLER de chaque jour est évaluée par l’écart type des quatre résultats, on constate une différence significative entre les deux jours, la variabilité étant significativement plus élevée par test t apparié après la nuit de privation de sommeil, p < 0,05 (voir également le tableau E1). La figure 4 montre également qu’il existe une différence nette entre la fréquence des stimuli manqués et la durée des sessions OSLER. Par exemple, les sujets 3a et 7b ont la même fréquence de stimuli manqués par minute, mais le sujet 3a échoue la session après 2 minutes, alors que le sujet 7b continue pendant 28 minutes avant la fin de la session. De même, des taux d’échec de 0,5 stimuli manqués par minute peuvent être observés pour des sessions de 17 min (sujet 7b), 24 min (sujet 4b), ou 40 min (sujet 1b). Enfin, la figure 4 montre également que, de manière générale, il existe une corrélation inverse significative entre les deux variables (c’est-à-dire que plus le nombre de stimuli manqués par minute est élevé, plus la durée de la session est courte ; r = -0,70, p < 0,005). Cependant, la force de cette corrélation n’est pas excessivement élevée, avec un r2 de 0,49. Nous ne proposons pas que le nombre de stimuli manqués par minute de la durée des sessions OSLER remplace la durée du test OSLER proposée à l’origine, mais plutôt que les deux soient pris en compte. Une remarque s’impose concernant les deux sessions faussement positives, où il y a eu sept réponses manquées consécutives (entraînant la fin de la session) sans que le sommeil soit détecté. Chez l’un des sujets, cela correspondait à une période continue de rythme α après la nuit de récupération et pouvait donc être interprété comme un long oubli d’attention, qui pourrait avoir une signification similaire à celle d’un micro-sommeil dans le contexte de cette étude. L’autre correspondait à la première session, coïncidait avec un tracé polygraphique clair de plein éveil, et pourrait être due à une mauvaise compréhension par le sujet de la demande de toucher le bouton à chaque flash, et de lever le doigt entre les flashs. Même si ces deux séances sont prises au pied de la lettre, dans une analyse en  » intention de traiter « , comme nous l’avons fait, la sensibilité et la spécificité du test OSLER semblent satisfaisantes.

Fig. 4. Le nombre de stimuli manqués au cours de chaque session OSLER individuelle est représenté sur l’axe des ordonnées, en fonction de la durée de chaque session OSLER individuelle. Le nombre de stimuli manqués est normalisé par la durée en minutes de la session OSLER, pour tenir compte de la durée variable des différentes sessions. Chaque sujet est représenté par un symbole différent. Les a et b font référence aux tests OSLER effectués respectivement le jour 1 et le jour 2. Notez qu’il y a quatre sessions par jour, mais que l’un des points de données du sujet 3a représente deux sessions différentes (durée des sessions OSLER : 16 min 43 s et 16 min 46s ; nombre de stimuli manqués par minute : 1,25). Pour les commentaires, voir le texte.

Les réponses motrices peuvent être obtenues en (ou malgré) la présence de périodes de micro-sommeil telles que nous les avons définies. Cela souligne que la transition entre l’éveil et le sommeil est moins nette que nos définitions polygraphiques pourraient le suggérer, ce qui n’est pas du tout un nouveau constat. Des comportements de type automatique ont déjà été décrits pendant le stade 1 et même le stade 2 du sommeil non-REM (15). Néanmoins, la probabilité de trouver une réponse en présence d’un micro-sommeil diminue au fur et à mesure que la durée du micro-sommeil augmente, et devient très faible pour les périodes de micro-sommeil de plus de 8 s (voir tableau 1). En effet, 11,5 % des périodes de sommeil d’une durée de 3 à 5 s, et 5,4 % des périodes de sommeil d’une durée de 6 à 8 s, ne sont pas détectées par le test OSLER, alors que toutes les périodes de sommeil d’une durée supérieure à 8 s conduisent à au moins un stimulus manqué. Ainsi, même si, à proprement parler, le test OSLER peut parfois échouer à détecter des périodes de sommeil de 21 s, et échoue certainement à détecter de nombreux épisodes de micro-sommeil plus courts, il est néanmoins assez précis pour distinguer la présence ou l’absence absolue de sommeil pendant les quatre opportunités de 40 min nécessaires à sa réalisation.

La notion de somnolence est difficile à appréhender en termes quantitatifs. L’accent mis sur la subjectivité du patient (16) implicite dans le déplacement moderne de la pensée médicale du médecin au patient (ou client) peut occulter le fait que la quantification des plaintes ou des symptômes ne fait que cela : quantifier des sentiments subjectifs, et ne représente pas nécessairement la vérité. Par exemple, il est connu qu’un traitement placebo peut avoir des effets puissants sur les résultats de l’ESS, ou de toute autre échelle subjective de somnolence (ou de toute autre perception subjective) (17). De même, des traitements sans effet réel sur la maladie peuvent entraîner une diminution de la perception subjective de la somnolence sans que les tests objectifs de somnolence diurne excessive ne soient modifiés (18). Il est donc toujours difficile d’interpréter les échelles subjectives en l’absence de données objectives de confirmation. La somnolence extrême des patients atteints de SAOS sévère et sa disparition avec le traitement par pression positive continue (PPC) sont intuitivement logiques, car elles correspondent respectivement à la présence et à la suppression d’apnées perturbatrices du sommeil bien définies. La situation est moins claire dans de nombreux autres cas de somnolence diurne excessive. Ainsi, disposer d’un test objectif, simple et reproductible pour évaluer la somnolence est presque une nécessité. Les instruments habituels (MSLT ou MWT) ne sont certainement pas appropriés, tant en raison de leur complexité que de leur contexte artificiel qui ne peut refléter la somnolence dans des conditions réelles. Le test OSLER est-il un meilleur instrument ? La réponse à cette question dépend en fait de la manière dont la somnolence est reflétée par la présence d’épisodes répétitifs de micro-sommeil. Notre étude ne nous permet pas d’analyser cette question en profondeur. On peut seulement suggérer que la somnolence secondaire à une nuit de privation de sommeil chez un sujet normal semble être caractérisée par la présence d’épisodes de micro-sommeil et que cela semble bien reflété par le test OSLER. Nous nous sommes volontairement abstenus de soumettre nos sujets à un questionnaire de somnolence, car notre objectif était d’évaluer les performances du test OSLER dans la détection d’éléments objectifs typiques d’une somnolence excessive (micro-sommeil) et parce que notre protocole a été conçu pour mettre les sujets en situation de somnolence excessive manifeste.

Il existe une corrélation négative significative mais faible (r2 = 0,23) entre le test OSLER et le PVT. Cependant, les différences de résultats du PVT entre le test effectué après une nuit normale et après une nuit de manque de sommeil étaient faibles, même si elles étaient significatives. En outre, la plupart des résultats du PVT, sinon tous, sont restés dans les limites de la normalité même après la nuit de privation de sommeil. Par exemple, les sujets normaux étudiés par Barbé et ses collègues avaient un résultat PVT moyen de 262 ± 5 ms (19). Le test d’Osler représente une tâche ennuyeuse, alors que le test PVT a un caractère « compétitif » (« le plus vite possible, aussi vite que vous le pouvez »), de sorte que chaque type de test pourrait explorer un aspect différent de la somnolence diurne d’un individu donné.

Si le test OSLER doit être appliqué à grande échelle, pour évaluer tous les cas de somnolence, et pour vérifier la diminution de la somnolence requise, par exemple, dans certains pays européens pour permettre aux patients somnolents de reprendre la conduite de véhicules à moteur, alors la durée de la procédure de test devient une question importante. Nous avons constaté que le fait de réduire le nombre de sessions de quatre à trois (et donc de raccourcir le test de 2 h) ne diminue pas sa valeur. Cette réduction du temps nécessaire à la réalisation du test complet, ajoutée aux faibles exigences en matière de personnel technique (par rapport au MWT), rend le test OSLER mieux adapté à l’évaluation objective à grande échelle de la somnolence diurne.

En conclusion, nous avons constaté que le test OSLER, sans refléter parfaitement la survenue du sommeil, semble être un moyen utile, précis, pratique et simple de détecter la survenue d’épisodes de micro-sommeil chez les sujets normaux endormis.

Les résultats du test OSLER ont été présentés dans le cadre d’une étude de cas.

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