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Facetectomie lombaire

La forme la plus courante de procédure de facetectomie est abordée ici, à savoir la facetectomie médiane, réalisée pour une discopathie dégénérative, qui peut être réalisée en combinaison avec une laminotomie ou laminectomie lombaire ainsi qu’une foraminotomie.

Des images illustrant la facetectomie sont visibles ci-dessous.

A) Approche mini-invasive de la laminotomie et de la m A) Approche mini-invasive de la laminotomie et de la facetectomie médiale avec exposition de l’articulation facettaire. Le foret est représenté sur le dessus de l’articulation facettaire avec la quantité d’os à prélever (hachuré). B) Ablation de la facette inférieure du niveau supérieur avec exposition de la facette supérieure du niveau inférieur. C) Achèvement de la facette médiane avec exposition de la racine nerveuse sous-jacente.
A) Exposition ouverte de la totalité de la facette articulaire et de la lam A) Exposition ouverte de la totalité de la facette articulaire et de la lam (comme dans le cas d’une hernie discale latérale éloignée). B) Ablation de l’ensemble de l’articulation facettaire et d’une partie de la lamelle avec exposition des racines nerveuses sous-jacentes, du sac thèque et de l’espace discal. C) Après l’achèvement de la microdiscectomie, une fusion intervertébrale transforaminale est réalisée en plaçant un dispositif de cage dans l’espace discal qui a été rempli de greffon osseux. D) Une fixation par vis pédiculaire est ensuite réalisée pour compléter la fusion et assurer la stabilité après la réalisation d’une facetectomie complète.

Ouverture et dissection

Approche médiane étendue

Cette approche est généralement choisie lorsque la pathologie s’étend vers la ligne médiane ou s’il existe des signes de sténose du canal central, comme une grande hernie discale centrale s’étendant vers le foramen ou des changements dégénératifs sévères impliquant une hypertrophie des facettes et des ligaments.

Après avoir préparé et drapé le patient de la manière stérile habituelle, un marqueur à aiguille est placé sur la ligne médiane au niveau d’intérêt et une radiographie lombaire latérale est obtenue afin de vérifier le niveau adéquat.

Une incision cutanée médiane est ensuite pratiquée à l’aide d’une lame n°10 et une dissection est soigneusement réalisée à travers le tissu sous-cutané jusqu’au fascia paraspinal à l’aide d’un cautère. L’élévateur Cobb est utilisé pour élever le fascia des deux côtés, et un écarteur auto-rétentif tel qu’un écarteur Weitlaner est ensuite placé afin d’exposer le fascia.

À l’aide du cautère Bovie, le fascia est ensuite incisé dans la ligne médiane jusqu’aux processus épineux d’un niveau au-dessus et d’un niveau au-dessous du niveau d’intérêt. L’élévateur de Cobb avec une gaze protégeant le muscle est utilisé pour disséquer les muscles paraspinaux qui sont attachés à l’apophyse épineuse et au lamina et la dissection est étendue latéralement à l’articulation facettaire. Si nécessaire, le saignement est arrêté par un cautère bipolaire ou un cautère de Bovie. Cela peut être fait unilatéralement ou bilatéralement, selon la pathologie.

Une fois que l’articulation facettaire est exposée, un écarteur plus profond tel qu’un écarteur Oberhill ou Adson-Backmann ou, alternativement, un écarteur auto-rétentif tel que le Versa-Trac, sont utilisés pour rétracter les muscles paraspinaux et exposer les structures d’intérêt. À ce stade, une radiographie lombaire latérale est à nouveau obtenue après avoir placé un marqueur au niveau de la lamelle d’intérêt, généralement un dissecteur de Penfield numéro 4 pour vérifier le niveau adéquat.

Alternativement, lorsqu’on s’attaque à une pathologie unilatérale à un seul niveau (une hernie discale en creux latéral), cette approche peut être réalisée comme une procédure mini-invasive et/ou endoscopique en utilisant un système d’écarteur tubulaire pour exposer une seule lamelle et un niveau de facette articulaire unilatéralement.

Approche latérale lointaine

L’approche latérale lointaine est typiquement utilisée pour les pathologies paramédianes qui sont centrées autour de l’articulation facettaire ou dans le foramen, comme une hernie discale latérale lointaine. Souvent, cette approche est utilisée pour une procédure mini-invasive utilisant des systèmes d’écarteurs tubulaires.

Après avoir préparé et drapé un patient de manière stérile habituelle, un marqueur à aiguille est placé sur la ligne médiane au niveau d’intérêt et une radiographie lombaire latérale est obtenue afin de vérifier le niveau adéquat.

Une incision paramédiane est ensuite réalisée au niveau d’intérêt à environ 2 à 3 cm de la ligne médiane. L’incision est étendue à environ 2,5 cm si l’on utilise l’écarteur tubulaire ou à 5 cm si l’intervention est réalisée de manière ouverte en utilisant l’écarteur de Meyerding ou de Taylor.

De manière similaire à l’approche étendue de la ligne médiane, l’incision est portée vers le bas. Le fascia est ouvert avec un cautère de Bovie et les muscles paraspinaux sous-jacents sont identifiés. La dissection au doigt est ensuite portée vers le bas à travers le plan entre les muscles longissimus et multifidus ; ce plan est développé jusqu’à l’articulation de la facette s’étendant jusqu’à la branche dorsale de la racine nerveuse impliquée.

Si l’écarteur tubulaire est utilisé, des tubes de diamètres croissants sont ensuite insérés de manière séquentielle à travers l’incision, et un tractus est développé jusqu’à l’articulation de la facette. L’écarteur tubulaire extérieur est alors inséré sur le dernier tube et fixé au bras d’ancrage qui est fixé sur le côté de la table. Là encore, le niveau adéquat de dissection est vérifié à l’aide d’une radiographie latérale. Généralement, une fine couche de muscle recouvre la facette ; celle-ci doit être disséquée et réséquée à l’aide du cautère de Bovie avec un manchon allongé ainsi que des rongeurs hypophysaires pour exposer les éléments osseux de l’articulation facettaire. La face latérale des lamelles et une pars intra-articularis sont exposées.

Résection osseuse et décompression des éléments neuraux

Puis, une curette courbe est utilisée pour identifier le plan entre les 2 lamines et pour disséquer tout tissu mou restant. La perceuse à grande vitesse est utilisée pour forer la face latérale du lamina et la partie médiale de la pars interarticularis ainsi que la face médiale de l’articulation facettaire jusqu’à un fin rebord de coquille d’œuf. Le forage commence initialement au niveau des lamelles rostrales car les lamelles caudales et l’articulation facettaire sont généralement profondes par rapport aux structures rostrales. Une irrigation fréquente est utilisée pendant le forage pour prévenir les lésions thermiques.

Les rongeurs de Kerrison sont ensuite utilisés pour la résection d’une fine portion de coquille d’œuf du lamina et de la facette médiale à un niveau rostral exposant l’articulation de la facette médiale caudale sous-jacente et le lamina inférieur. Notez que lors de l’utilisation de la rongeuse de Kerrison, la semelle de celle-ci doit pouvoir être glissée facilement avec une résistance minimale sous l’élément osseux à retirer, car toute résistance rencontrée peut être secondaire à des adhérences et peut exposer le patient à un risque plus élevé de déchirure durale.

Le ligamentum flavum (ligament jaune) est ensuite exposé et, là encore, à l’aide d’une combinaison de curettes droites et courbes, le ligament est disséqué de son attache au lamina sous-jacent. Un ligament s’attache généralement à la partie médiane supérieure du lamina et la résection osseuse est généralement étendue au niveau de l’attache du ligament. Il est plus facile de disséquer les ligaments si la décompression osseuse est étendue légèrement plus rostralement le long de l’aspect supérieur du lamina.

Le lamina caudal et l’aspect médial de la facette caudale sont forés vers le bas de manière similaire en utilisant une perceuse à grande vitesse avec une pointe de fraise en forme d’allumette. Notez une courbure de la facette caudale le long de son aspect supérieur. La racine nerveuse est généralement touchée juste en dessous de cette courbure. Le fait de ne pas identifier cette partie peut entraîner une décompression moins qu’optimale. Comme décrit ci-dessus, les rongeurs de Kerrison sont utilisés pour enlever le reste du mince rebord osseux qui reste du forage.

La pars interarticularis doit être identifiée. La partie médiale de la pars peut être réséquée ; cependant, 1 cm de pars doit être conservé afin de préserver la stabilité, à moins qu’une procédure de fusion soit envisagée.

Une fois la décompression osseuse terminée, le ligament jaune peut être retiré. Le ligament est généralement préservé jusqu’à ce qu’une décompression osseuse maximale soit réalisée afin de protéger les éléments neuraux sous-jacents. À l’aide d’un crochet émoussé à angle droit, un petit plan est créé entre les fibres des ligaments et, ensuite, à l’aide de rongeurs de Kerrison de 4 mm, le ligament est réséqué. Il est extrêmement important d’éviter de tirer sur le ligament lors de sa résection ; au contraire, il doit être retiré par morceaux avec des rongeurs sans causer de tension sur la dure-mère sous-jacente. Cette procédure permet d’exposer le sac thèque sous-jacent. Ensuite, à l’aide d’un instrument de Woodson, le foramen neural est identifié entre deux pédicules des vertèbres supérieures et inférieures. Des rongeurs de Kerrison sont ensuite utilisés pour sous-mordre les articulations facettaires latérales restantes et décompresser le foramen neural et la racine nerveuse. L’adéquation de la décompression est vérifiée à nouveau en passant l’instrument de Woodson, qui doit passer sans résistance dans ce foramen. De la même manière, le foramen neural du niveau inférieur est également identifié distalement par rapport au pédicule caudal, et une foraminotomie peut être réalisée à ce niveau si cela est indiqué.

Lorsqu’on traite une pathologie de hernie discale, le sac thèque est ensuite rétracté médialement à l’aide d’un écarteur de racine nerveuse et le disque hernié ou bombé sous-jacent est exposé. Un petit marqueur à aiguille est placé dans le disque pour vérifier son emplacement exact et une radiographie lombaire latérale est obtenue avant une annulotomie. Cette opération expose généralement aussi les veines épidurales et un saignement épidural s’ensuit à cet endroit. Le cautère bipolaire à un réglage bas est utilisé pour arrêter tout saignement. L’utilisation de poudre Gelfoam avec de la thrombine ou FloSeal est également recommandée pour l’hémostase avant de commencer une discectomie.

La discectomie est ensuite réalisée de manière habituelle. Dans les cas d’extrusion discale, le fragment d’extrusion discale doit être immédiatement visualisé une fois le sac thèque rétracté et peut être ensuite réséqué à l’aide de rongeurs hypophysaires. Dans les cas de hernies discales contenues, une annulotomie est réalisée à l’aide d’une lame #15, et les coupes à travers l’annulus fibrosis sont typiquement réalisées parallèlement au sac thèque pour éviter une blessure du sac thèque.

Par la suite, des rongeurs hypophysaires sont utilisés pour retirer la partie bombée du disque. Le reste du disque peut également être réséqué de manière fragmentaire en utilisant des curettes droites pour disséquer le reste du nucleus pulposus de l’espace intersomatique et en utilisant des curettes à angle inversé (d’Epstein) ainsi que des curettes angulaires pour retirer les parties du disque qui sont plus médianes et latérales. Ensuite, des rongeurs hypophysaires droits, à angle ascendant et à angle descendant sont utilisés pour réséquer autant de disque que possible à l’intérieur de l’espace discal. Enfin, les curettes sont utilisées pour vérifier qu’il ne reste aucun fragment libre de nucleus pulposus (qui pourrait faire une hernie ultérieurement) dans l’espace discal. L’espace est ensuite irrigué avec une solution saline antibiotique. Pour ce faire, on utilise un petit cathéter en caoutchouc rouge afin de prévenir toute discite ou infection future.

Dans les cas où une fusion lombaire est envisagée, comme dans les cas de douleurs dorsales principalement axiales ou d’une douleur dorsale axiale importante en combinaison avec des symptômes radiculaires, l’articulation facettaire peut être réséquée entièrement, tous les fragments osseux réséqués étant préservés et coupés en plus petits morceaux pour une utilisation ultérieure comme greffe osseuse prélevée localement. Les détails de la fusion lombaire et de l’instrumentation dépassent le cadre de cet article.

Clôture

Avant une fermeture, une hémostase adéquate doit être réalisée après une irrigation abondante avec une solution saline antibiotique. L’hémostase est réalisée de manière habituelle à l’aide du cautère bipolaire. Le cautère bipolaire doit être réglé sur une position basse lorsqu’il est proche du sac lacrymal ou des éléments neuraux afin d’éviter toute lésion thermique des nerfs environnants. La poudre Gelfoam avec de la thrombine ou FloSeal est ensuite utilisée si nécessaire pour contrôler tout suintement veineux restant. Une nouvelle irrigation est ensuite effectuée.

Une fermeture de la plaie est effectuée par couches en commençant par les muscles paraspinaux et le fascia, qui sont fermés à l’aide de sutures interrompues 0-Vicryl. Les tissus sous-cutanés sont fermés à l’aide de sutures enfouies interrompues de Vicryl 2-0 ou 3-0. La peau peut être fermée avec des agrafes ou une suture sous-cutanée en Monocryl 3-0. Un drain de Blake ou de Jackson-Pratt peut être laissé en place le long des éléments osseux et tunnellisé en sous-cutané vers un site de sortie distal si un suintement de sang pendant la fermeture est observé.

Des pansements adéquats sont appliqués et le patient est ensuite retourné en position couchée et extubé.

Nouveaux concepts

Un remplacement discal avec une préservation du mouvement a été utilisé pour traiter les douleurs lombaires d’origine discogénique. Le remplacement des facettes a été utilisé dernièrement pour traiter l’instabilité créée par la décompression chirurgicale ou pour traiter l’instabilité chronique ou remplacer les articulations facettaires douloureuses.

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