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DISCUSSION

La méthode de scintigraphie au 99mTc sestamibi est utilisée depuis longtemps pour localiser les adénomes parathyroïdiens des patients atteints d’hyperthyroïdie. La sensibilité et la spécificité de cette méthode d’examen sont de 90 %, ce qui constitue un taux de diagnostic comparativement élevé, supérieur à l’échographie du cou pour détecter un adénome ectopique dans le médiastin . En raison de la popularité récente de l’échographie thyroïdienne, l’équipement d’échographie du cou a été largement utilisé. La commodité d’utilisation, les développements technologiques et l’amélioration des compétences des praticiens, ainsi qu’une plus grande précision dans la détection, ont conduit à sa popularité comme outil de diagnostic. Dans la plupart des cas, l’échographie du cou permet difficilement de repérer le tissu parathyroïdien normal car il est situé derrière le tissu thyroïdien. Si elle est découverte par échographie, la glande parathyroïde est petite (moins de 4 mm) et présente une faible échogénicité . La sensibilité de l’échographie du cou diffère d’un journaliste à l’autre ; elle serait de 60 % en moyenne avec une fourchette de 34 % à 92 %. Cette sensibilité est inférieure à celle de la scintigraphie au sestamibi 99mTc, mais la spécificité est comparativement élevée (92 % à 97 %). Les adénomes parathyroïdiens sont généralement de forme ronde ou ovale à l’échographie du cou, et ils sont clairement séparés du tissu environnant et observés comme une masse solide homogène de faible échogénicité . La taille habituelle d’un adénome parathyroïdien est inférieure à 2 cm, et s’il est plus grand que cela, l’adénome a parfois un aspect tubulaire. À l’échographie, il ressemble aussi à un kyste qui contient du liquide, mais la calcification interne est très rare. L’inconvénient de l’échographie dans le diagnostic de l’adénome parathyroïdien est qu’il est difficile de localiser l’adénome parathyroïdien lorsqu’il a une localisation ectopique derrière le médiastin, l’œsophage ou le larynx, lorsqu’il est situé à l’intérieur de la thyroïde, ou si le patient a subi une chirurgie antérieure du cou . Un autre inconvénient de l’échographie du cou est que cette investigation a une large gamme de sensibilité, ce qui rend les résultats dépendants de la morphologie du patient, de la performance de l’échographiste, de la taille ou de la localisation de l’adénome parathyroïdien, et de toute maladie thyroïdienne sous-jacente associée. Plus significativement, les résultats du test dépendent de la technique et de l’expérience de l’inspecteur .

Krausz et al. ont utilisé l’échographie du cou pour rechercher l’emplacement des lésions chez 77 patients chez qui un adénome parathyroïdien avait été diagnostiqué avant l’opération chirurgicale. Selon leur étude, la lésion a été trouvée pour 81% des patients sans maladie thyroïdienne, mais ce taux était réduit à 53% pour les patients avec une maladie thyroïdienne nodulaire. Il peut être difficile de distinguer les patients présentant des nodules thyroïdiens de ceux qui ont un adénome parathyroïdien à partir des seuls résultats de l’échographie du cou. Dans le cas de cette patiente, son médecin a également diagnostiqué à tort un adénome parathyroïdien pour l’un des nodules thyroïdiens, ce qui a entraîné un retard de diagnostic.

Une autre raison pour laquelle cette patiente a été diagnostiquée à tort comme ayant un nodule thyroïdien est que la cytologie par aspiration à l’aiguille fine qui a été réalisée a suggéré un nodule thyroïdien bénin. À l’examen pathologique, les cellules parathyroïdiennes sont généralement plus petites que les cellules thyroïdiennes, ont moins de cytoplasme et ont beaucoup de chromatine rassemblée à l’intérieur en forme de point, mais ce n’est pas une caractéristique essentielle . En outre, bien que des colloïdes ou des macrophages soient généralement observés dans le tissu thyroïdien, ils sont aussi souvent observés dans le tissu parathyroïdien, il est donc difficile de se fier entièrement à l’examen cytologique par aspiration à l’aiguille fine pour un diagnostic précis. Kwak et al. ont effectué une cytologie par aspiration à l’aiguille fine sur des adénomes parathyroïdiens identifiés par hasard, et 14 des 24 adénomes parathyroïdiens totaux ont été testés faussement négatifs. Il est donc très difficile de diagnostiquer un adénome parathyroïdien en utilisant uniquement la cytologie à l’aiguille fine sans les informations cliniques disponibles.

Si l’échographie du cou ne parvient pas à distinguer l’adénome parathyroïdien du nodule thyroïdien, la scintigraphie au 99mTc sestamibi est une investigation utile à réaliser, mais cette méthode n’est généralement disponible que dans les hôpitaux disposant d’installations de médecine nucléaire. L’alternative pour les hôpitaux ne disposant pas d’installations de médecine nucléaire est de mesurer la valeur de l’iPTH par un examen de ponction à l’aiguille fine ou par un test immunohistochimique de la parathyroïde. Abraham et al. ont utilisé le prélèvement par aspiration à l’aiguille fine pour l’examen de 32 patients atteints d’adénome parathyroïdien et de 13 patients atteints de nodules thyroïdiens pour mesurer l’iPTH. Dans l’adénome parathyroïdien, cette valeur était de 22 060±6 653 pg/mL, et dans les nodules thyroïdiens, elle était de 9,0±1,0 pg/mL ; la différence était significative. Ils ont rapporté 91% et 95% pour la sensibilité et la spécificité de l’examen, respectivement. Mansoor et al. ont utilisé la coloration immunochimique avec le prélèvement de l’examen à l’aiguille fine et ont trouvé une sensibilité de 98 % et une spécificité de 96,1 % pour distinguer l’adénome parathyroïdien du tissu thyroïdien. Cette patiente n’avait bénéficié qu’une seule fois d’un examen à l’aiguille fine lors du diagnostic initial 4 ans auparavant, mais si elle avait subi un examen pathologique lorsque la taille de la lésion a augmenté ou avant l’ablation par radiofréquence, il y aurait peut-être eu moins de risques d’erreur de diagnostic. Si l’échographie initiale du cou avait été réalisée par un radiologue expérimenté ou si l’examen pathologique avait été effectué par un pathologiste très expérimenté, le diagnostic aurait pu être découvert beaucoup plus tôt. Cette patiente ne présentait que des symptômes hypercalcémiques non spécifiques, tels qu’une faiblesse et une fatigue systémiques, sans autres symptômes ou signes associés d’hyperparathyroïdie, ce qui a encore retardé le diagnostic. Elle avait subi régulièrement des examens sanguins au cours des quatre dernières années en raison d’une hypertension artérielle, d’une dyslipidémie, d’un rein unique et d’une hypothyroïdie ; si le calcium sérique avait été contrôlé ne serait-ce qu’une fois au cours de cette période, cela aurait contribué à la détection précoce de sa maladie. Les médecins qui effectuent des échographies du cou doivent toujours avoir un indice de suspicion élevé non seulement pour un nodule thyroïdien mais aussi pour un adénome parathyroïdien lorsqu’un nodule thyroïdien est trouvé. Les médecins relativement inexpérimentés doivent demander à un expert expérimenté d’examiner le nodule thyroïdien s’il n’a pas une forme typique ou s’il est dévié de sa position normale. Lorsque l’adénome grossit ou qu’une intervention chirurgicale comme l’ablation par radiofréquence est nécessaire, il est recommandé de procéder à un nouvel examen pathologique. Le clinicien qui examine la maladie thyroïdienne doit vérifier et signaler si le patient présente des signes ou des symptômes associés à l’hypercalcémie. En cas de suspicion d’adénome parathyroïdien sur la base de l’échographie du cou, les médecins doivent examiner le calcium sérique et l’iPTH sérique ou réaliser une scintigraphie au 99mTc sestamibi pour identifier l’hyperparathyroïdie.

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