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Facetectomia lombare

La forma più comune di procedura di facetectomia è discussa qui, vale a dire la facetectomia mediale, eseguita per la malattia degenerativa del disco, che può essere eseguita in combinazione con una laminotomia lombare o laminectomia e foraminotomia.

Le immagini che illustrano la facetectomia possono essere viste qui sotto.

A) Approccio mininvasivo alla laminotomia e m A) Approccio mininvasivo alla laminotomia e facetectomia mediale con esposizione dell’articolazione delle faccette. Trapano mostrato sulla parte superiore dell’articolazione della faccetta con la quantità di osso da estrarre (tratteggiata). B) Rimozione della faccetta inferiore del livello superiore con esposizione della faccetta superiore del livello inferiore. C) Completamento della facetectomia mediale con esposizione della radice nervosa sottostante.
A) Esposizione aperta dell'intera articolazione della faccetta e della lamina A) Esposizione aperta dell’intera articolazione della faccetta e della lamina (come nel caso dell’ernia del disco laterale lontano). B) Rimozione dell’intera articolazione della faccetta e di parte della lamina con esposizione delle sottostanti radici nervose in uscita, del sacco teale e dello spazio discale. C) Dopo il completamento della microdiscectomia, viene eseguita una fusione interbody transforaminale posizionando un dispositivo a gabbia nello spazio discale che è stato riempito con materiale di innesto osseo. D) La fissazione con viti peduncolari viene quindi eseguita per integrare la fusione e fornire stabilità dopo che è stata eseguita una facetectomia completa.

Apertura e dissezione

Approccio della linea mediana estesa

Questo approccio è tipicamente scelto quando la patologia si estende verso la linea mediana o se esistono segni di stenosi del canale centrale, come una grande ernia del disco centrale che si estende verso il forame o gravi cambiamenti degenerativi che comportano ipertrofia delle faccette e dei legamenti.

Dopo aver preparato e drappeggiato il paziente nella solita maniera sterile, un marcatore ad ago viene posizionato nella linea mediana al livello di interesse e si ottiene una radiografia lombare laterale per verificare il livello adeguato.

Si esegue quindi un’incisione cutanea della linea mediana utilizzando una lama #10 e si effettua una dissezione attraverso il tessuto sottocutaneo fino alla fascia paraspinale utilizzando un cauterio. L’elevatore Cobb viene utilizzato per elevare la fascia su entrambi i lati, e un divaricatore autobloccante come un divaricatore Weitlaner viene quindi posizionato per esporre la fascia.

Utilizzando il cauterio Bovie la fascia viene poi incisa nella linea mediana fino ai processi spinosi di un livello sopra e uno sotto il livello di interesse. L’elevatore Cobb con una garza che protegge il muscolo viene utilizzato per sezionare i muscoli paraspinali che sono attaccati al processo spinoso e alla lamina e la dissezione viene estesa lateralmente all’articolazione delle faccette. Se necessario, l’emorragia viene fermata con un cauterizzatore bipolare o Bovie. Questo può essere fatto unilateralmente o bilateralmente, a seconda della patologia.

Una volta che l’articolazione della faccetta è esposta, un divaricatore più profondo come un divaricatore Oberhill o Adson-Backmann o, in alternativa, un divaricatore auto-ritentivo come il Versa-Trac, vengono utilizzati per ritrarre i muscoli paraspinali e per esporre le strutture di interesse. A questo punto, una radiografia lombare laterale viene nuovamente ottenuta dopo aver posizionato un marcatore a livello della lamina di interesse, di solito un dissettore Penfield numero 4 per verificare il livello adeguato.

In alternativa, quando si affronta una patologia unilaterale a livello singolo (un’ernia del disco del recesso laterale), questo approccio può essere eseguito come una procedura minimamente invasiva e/o endoscopica utilizzando un sistema retrattore tubolare per esporre una singola lamina e un livello di articolazione della faccetta unilateralmente.

Approccio laterale lontano

L’approccio laterale lontano è tipicamente usato per le patologie paramediane che sono centrate intorno all’articolazione della faccetta o all’interno del forame, come un’ernia del disco laterale lontano. Spesso, questo approccio viene utilizzato per una procedura minimamente invasiva utilizzando sistemi di divaricatori tubolari.

Dopo aver preparato e drappeggiato il paziente in modo sterile, si posiziona un marcatore ad ago sulla linea mediana al livello di interesse e si ottiene una radiografia lombare laterale per verificare il livello adeguato.

Si esegue quindi un’incisione paramediana al livello di interesse a circa 2-3 cm dalla linea mediana. L’incisione viene estesa a circa 2,5 cm se si utilizza il divaricatore tubolare o a 5 cm se la procedura viene eseguita in modo aperto utilizzando il divaricatore Meyerding o Taylor.

In modo simile all’approccio della linea mediana estesa, l’incisione viene portata verso il basso. La fascia viene aperta con un cauterizzatore Bovie e vengono identificati i muscoli paraspinali sottostanti. La dissezione con le dita viene poi effettuata verso il basso attraverso il piano tra i muscoli longissimus e multifidus; questo piano si sviluppa fino all’articolazione facciale estendendosi fino al ramo dorsale della radice nervosa coinvolta.

Se si usa il divaricatore tubolare, tubi di diametro crescente vengono inseriti in sequenza attraverso l’incisione, e si sviluppa un tratto fino all’articolazione facciale. Il divaricatore tubolare esterno viene poi inserito sopra l’ultimo tubo e attaccato al braccio di ancoraggio che è attaccato al lato del tavolo. Anche in questo caso il livello adeguato di dissezione viene verificato utilizzando una radiografia laterale. In genere, un sottile strato di muscolo si sovrappone alla faccetta; questo deve essere sezionato e resecato usando il cauterizzatore Bovie con un manicotto esteso e le pinze pituitarie per esporre gli elementi ossei dell’articolazione della faccetta. L’aspetto laterale delle lamine e una pars intra-articularis sono esposti.

Resezione ossea e decompressione degli elementi neurali

In seguito, un curette curvo viene utilizzato per identificare il piano tra le 2 lamine e per sezionare qualsiasi tessuto molle rimanente. Il trapano ad alta velocità viene utilizzato per forare l’aspetto laterale della lamina e la porzione mediale della pars interarticularis così come l’aspetto mediale dell’articolazione della faccetta fino a un sottile bordo a guscio d’uovo. La perforazione inizia inizialmente a livello delle lamine rostrali perché le lamine caudali e l’articolazione della faccetta sono tipicamente profonde rispetto alle strutture rostrali. Durante la perforazione si usa un’irrigazione frequente per evitare lesioni termiche.

Sono quindi utilizzate le pinze Kerrison per la resezione di una sottile porzione di guscio d’uovo della lamina e della faccetta mediale a livello rostrale, esponendo la sottostante articolazione caudale della faccetta mediale e la lamina inferiore. Si noti che mentre si utilizza Kerrison rongeur, la pedana del Kerrison deve essere facilmente scivolare con una resistenza minima sotto l’elemento osseo da rimuovere, come qualsiasi resistenza incontrata può essere secondaria alle aderenze e può mettere il paziente a più alto rischio di una lacerazione durale.

Il ligamentum flavum (legamento giallo) viene poi esposto e, ancora una volta, utilizzando una combinazione di curette dritto e curvo, il legamento viene sezionato dal suo attaccamento alla lamina sottostante. Un legamento tipicamente si attacca alla porzione mediale superiore della lamina e di solito una resezione ossea viene estesa al livello dell’attacco del legamento. È più facile sezionare i legamenti se la decompressione ossea è estesa leggermente più rostralmente lungo l’aspetto superiore della lamina.

La lamina caudale e l’aspetto mediale della faccetta caudale sono trapanati in modo simile usando un trapano ad alta velocità con una punta a fiammifero. Si noti una curvatura della faccetta caudale lungo il suo aspetto superiore. La radice del nervo è di solito impattata proprio sotto questa curvatura. La mancata identificazione di questa parte può risultare in una decompressione non ottimale. Come descritto sopra, le rongeur Kerrison sono utilizzate per rimuovere il resto del sottile bordo osseo che è rimasto dalla perforazione.

La pars interarticularis deve essere identificata. La porzione mediale della pars può essere resecata; tuttavia, 1 cm di pars dovrebbe essere conservato per preservare la stabilità, a meno che una procedura di fusione sia contemplata.

Una volta completata la decompressione ossea, il legamento giallo può essere rimosso. Il legamento viene tipicamente conservato fino a quando non si raggiunge una decompressione ossea massima per proteggere gli elementi neurali sottostanti. Utilizzando un uncino smussato ad angolo retto, si crea un piccolo piano tra le fibre dei legamenti e, successivamente, utilizzando delle rongeur Kerrison più grandi da 4 mm, si reseca il legamento. Estremamente importante è evitare di tirare il legamento quando lo si reseca; invece, dovrebbe essere rimosso in modo frammentario con le pinze senza causare alcuna tensione sulla dura sottostante. Questa procedura espone il sacco tecrale sottostante. Successivamente, utilizzando uno strumento Woodson, il forame neurale viene identificato tra 2 pedicelli delle vertebre superiori e inferiori. Vengono quindi utilizzate le pinze Kerrison per sottobordare le restanti articolazioni facciali dell’aspetto laterale e decomprimere il forame neurale e la radice del nervo. L’adeguatezza della decompressione è verificata di nuovo passando lo strumento Woodson, che dovrebbe passare senza resistenza attraverso quel forame. In modo simile, il forame neurale del livello sottostante è anche identificato distalmente al peduncolo caudale, e una foraminotomia può essere eseguita a quel livello, se indicato.

Quando si affronta la patologia dell’ernia del disco, il sacco valvolare viene quindi retratto medialmente utilizzando un divaricatore di radici nervose e il disco sottostante erniato o rigonfiato viene esposto. Un piccolo ago marker viene posizionato nel disco per verificare l’esatta posizione e una radiografia lombare laterale viene ottenuta prima di un’anulotomia. Questo tipicamente espone anche le vene epidurali e segue una certa emorragia epidurale in quel sito. Il cauterizzatore bipolare ad un’impostazione bassa viene utilizzato per fermare qualsiasi sanguinamento. L’uso di polvere Gelfoam con trombina o FloSeal è anche raccomandato per l’emostasi prima di iniziare una discectomia.

La discectomia viene poi eseguita nel modo consueto. Quando si tratta di casi di estrusione del disco, il frammento di disco estruso deve essere immediatamente visualizzato una volta retratto il sacco teale e può essere poi resecato usando le rondelle pituitarie. Nei casi di ernie discali contenute, si esegue un’annulotomia utilizzando una lama #15, e i tagli attraverso la fibrosi dell’annulus sono tipicamente eseguiti parallelamente al sacco calcico per evitare una lesione del sacco calcico.

Successivamente, si utilizzano le rongeur ipofisarie per rimuovere la porzione di disco che si gonfia. Il resto del disco può anche essere resecato in modo frammentario utilizzando curette diritte per sezionare il resto del nucleo polposo dallo spazio intercorporeo e utilizzando curette ad angolo inverso (di Epstein) e ad angolo per rimuovere le porzioni di disco che sono più mediali e laterali. In seguito, si usano le curette pituitarie diritte, angolate verso l’alto e verso il basso per resecare quanto più disco possibile dall’interno dello spazio discale. Infine, le curette vengono utilizzate per verificare che nessun frammento libero di nucleo polposo (che potrebbe erniarsi in un secondo momento) rimanga all’interno dello spazio discale. Lo spazio viene poi irrigato con una soluzione salina antibiotica. Questo viene fatto usando un piccolo catetere di gomma rossa per prevenire future disciti o infezioni.

Nei casi in cui è contemplata una fusione lombare, come nei casi di mal di schiena principalmente assiale o un significativo mal di schiena assiale in combinazione con sintomi radicolari, l’articolazione della faccetta può essere resecata interamente con tutti i frammenti ossei resecati che vengono conservati e ridotti in pezzi più piccoli per un uso successivo come innesto osseo raccolto localmente. I dettagli della fusione lombare e della strumentazione vanno oltre lo scopo di questo articolo.

Chiusura

Prima di una chiusura, un’adeguata emostasi dovrebbe essere raggiunta dopo una profusa irrigazione con una soluzione salina antibiotica. L’emostasi si ottiene nel modo usuale usando il cauterizzatore bipolare. Il cauterizzatore bipolare deve essere impostato su un’impostazione bassa quando si trova vicino al sacco valvolare o agli elementi neurali per evitare qualsiasi lesione termica ai nervi circostanti. La polvere di Gelfoam con trombina o FloSeal viene quindi utilizzata, se necessario, per controllare qualsiasi trasudazione venosa residua. L’irrigazione viene poi eseguita di nuovo.

La chiusura della ferita viene fatta a strati iniziando dai muscoli paraspinali e dalla fascia, che vengono chiusi con suture interrotte 0-Vicryl. I tessuti sottocutanei sono chiusi con suture interrotte 2-0 o 3-0 Vicryl. La pelle può essere chiusa con punti metallici o sutura sottocutanea 3-0 Monocryl. Un drenaggio Blake o Jackson-Pratt può essere lasciato in posizione lungo gli elementi ossei e incanalato per via sottocutanea verso un sito di uscita distale se si osserva un trasudamento di sangue durante la chiusura.

Vengono applicate medicazioni adeguate e il paziente viene quindi riportato in posizione supina ed estubato.

Nuovi concetti

Una sostituzione discale con conservazione del movimento è stata utilizzata per affrontare il dolore lombare di origine discogenica. La sostituzione della faccetta è stata usata ultimamente per affrontare l’instabilità creata dalla decompressione chirurgica o per affrontare l’instabilità cronica o sostituire le articolazioni della faccetta dolorose.

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