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DISCUSSIONE

L’ablazione del nodo AV e il pacing sono il trattamento standard per la fibrillazione atriale refrattaria ai farmaci. Brignole e colleghi hanno confrontato l’ablazione e il pacing del nodo AV con il trattamento farmacologico e hanno dimostrato che il primo era associato a punteggi significativamente più bassi per l’insufficienza cardiaca, le palpitazioni, la dispnea da sforzo, l’intolleranza all’esercizio fisico e l’affaticamento.4 Le palpitazioni erano assenti nell’81% del gruppo di ablazione, rispetto al solo 11% del gruppo farmacologico. Tuttavia, alla fine dei sei mesi, la fibrillazione atriale permanente era presente nel 24% dei soggetti del gruppo ablazione e in nessuno di quelli del gruppo farmaco. Risultati simili sono stati trovati in un altro studio prospettico condotto da Marshall e colleghi,5 che hanno dimostrato che l’ablazione del nodo AV e la stimolazione a doppia camera erano migliori del trattamento farmacologico in termini di sintomi generali, palpitazioni e dispnea. Il pacing a doppia camera con commutazione di modalità era anche di gran lunga superiore al pacing ventricolare a camera singola in termini di miglioramento della qualità della vita. L’unico miglioramento per l’ablazione e la stimolazione VVIR rispetto al basale era in termini di palpitazioni, e otto pazienti non potevano tollerare questa modalità a causa della sindrome del pacemaker. Allo stesso modo, dopo 18 settimane, la fibrillazione atriale permanente era molto più comune nel gruppo di ablazione (33% contro 11%). Questa maggiore incidenza di fibrillazione atriale permanente nei pazienti sottoposti ad ablazione della giunzione AV è stata attribuita alla sospensione di tutti gli agenti antiaritmici dopo la procedura. Brignole e soci hanno recentemente affrontato questo argomento in uno studio prospettico.8 Hanno assegnato i pazienti a un trattamento farmacologico continuo e a nessun trattamento farmacologico dopo l’ablazione del nodo AV. Il braccio con trattamento farmacologico ha avuto una riduzione del 57% del rischio di sviluppare una fibrillazione atriale permanente. Tuttavia, la qualità della vita non era diversa tra i due gruppi, e i ricoveri ospedalieri e gli episodi di insufficienza cardiaca erano più comuni nel braccio del trattamento farmacologico. Pertanto, non è giustificato continuare il trattamento medico dopo l’ablazione del nodo AV.

Lo scopo principale del presente studio è stato quello di identificare i predittori di fibrillazione atriale permanente in una popolazione di pazienti trattati con ablazione del nodo AV e pacing a doppia camera per la fibrillazione atriale parossistica refrattaria ai farmaci. Nessuno dei casi selezionati aveva sistemi di stimolazione VVIR impiantati o erano in fibrillazione atriale permanente al momento della procedura. È stata valutata anche la mortalità complessiva, ma non è stato fatto alcun confronto con un gruppo di controllo.

L’età superiore a 80 anni sembrava essere associata alla progressione verso la fibrillazione atriale permanente, ma questo non ha raggiunto la significatività. Nessuna delle altre variabili analizzate poteva predire la progressione verso la fibrillazione atriale permanente a lungo termine. Gribbin e colleghi9 , in un’analisi retrospettiva simile, hanno dimostrato che l’aumento dell’età, la storia di cardioversione e la stimolazione VVIR erano associati positivamente allo sviluppo della fibrillazione atriale permanente. Nel presente studio abbiamo valutato solo sistemi a doppia camera, quindi la modalità di stimolazione non era una delle variabili studiate. Inoltre, solo il 6% dei nostri pazienti aveva una storia di cardioversione, e questo potrebbe spiegare perché questa variabile non ha raggiunto la significatività. Gianfranchi e colleghi hanno dimostrato che l’età > 75 anni e la cardiopatia strutturale erano correlate allo sviluppo della fibrillazione atriale permanente.10 Nello studio attuale, tutte le condizioni cardiache sono state accuratamente discriminate e non è stato possibile trovare alcuna associazione netta. Sembra piuttosto semplicistico e poco pratico raggruppare tutte le patologie cardiache sotto la malattia cardiaca strutturale per ottenere valori significativi. Infine, è stato anche suggerito che la presenza di fibrillazione atriale al momento dell’ablazione è associata allo sviluppo di fibrillazione atriale permanente.11 Non sembra irragionevole postulare che la fibrillazione atriale al momento dell’ablazione e una storia di cardioversione riflettano un alto stadio di rimodellamento elettrico atriale,12 predicendo così la fibrillazione atriale permanente. Tuttavia, tale correlazione non ha potuto essere dimostrata nella nostra coorte.

Abbiamo anche dimostrato che la presenza di flutter atriale concomitante non aveva un effetto negativo sulla progressione verso la fibrillazione atriale permanente. Curiosamente, il ritmo sinusale era ancora presente nel 48% dei pazienti dopo 72 mesi. Nel lavoro di Gribbin e colleghi,9 il 75% dei pazienti era in fibrillazione atriale permanente a un periodo di follow-up più lungo (84 mesi). Se il ritmo sinusale persiste a lungo termine, il pacing a doppia camera sembra pienamente giustificato come metodo di routine dopo l’ablazione del nodo AV. Come discusso in precedenza, lo studio a breve termine di Marshall e colleghi ha già dimostrato che la stimolazione a doppia camera è associata a una migliore qualità di vita rispetto alla stimolazione ventricolare nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica sottoposti ad ablazione del nodo AV.6

La mortalità complessiva è stata bassa nel nostro studio, al 10,5% a sei anni. L’unica morte aritmica era associata a un evento coronarico acuto. Questo è in accordo con un’analisi retrospettiva pubblicata di recente sulla sopravvivenza a lungo termine dopo l’ablazione del nodo AV e il pacing.13 Il gruppo di ablazione è stato confrontato con un gruppo di controllo di fibrillazione atriale abbinato per età e sesso, trattato solo con farmaci antiaritmici, e non vi è stata alcuna differenza nella mortalità tra i due gruppi. Tuttavia, la mortalità complessiva a sei anni nel gruppo di ablazione era del 22,3%. In una meta-analisi, Wood e colleghi hanno raggruppato i dati di studi prospettici sull’ablazione e il pacing del nodo AV, includendo un totale di 1181 pazienti.14 La mortalità complessiva a 12 mesi era del 6,3%, che era paragonabile al numero di morti nella popolazione seguita nello studio sulla prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale (6,7% a 1,3 anni).15 È possibile che l’ablazione e il pacing del nodo AV abbiano un impatto positivo sulla mortalità, che potrebbe essere spiegato dall’inversione della cardiomiopatia legata alla tachicardia.16 Sulla base delle prove disponibili, si può affermare che l’ablazione del nodo atrioventricolare e la stimolazione permanente non hanno un effetto negativo sulla sopravvivenza a lungo termine.

L’incapacità di identificare i predittori della fibrillazione atriale permanente dopo l’ablazione del nodo AV preclude qualsiasi tentativo di utilizzare la stimolazione VVIR nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica. Rende anche difficile valutare quali pazienti dovrebbero essere offerti altri trattamenti, come la stimolazione overdrive, per migliorare la loro prognosi. Il pacing overdrive è stato suggerito come uno strumento utile nella gestione della fibrillazione atriale parossistica,17-19 ma sono necessarie ulteriori prove. Il suo uso logico sarebbe prima dell’ablazione del nodo AV per evitare il danno irreversibile al sistema di conduzione elettrica. Tuttavia, se questa modalità di stimolazione deve essere offerta dopo l’ablazione, dovrebbe essere dimostrato anche un certo beneficio per la qualità della vita.

Conclusioni

Ablate and pace è associato a una bassa mortalità complessiva. Non è stato possibile identificare alcun fattore predittivo di fibrillazione atriale permanente dalle variabili analizzate, ma il 48% dei pazienti aveva ancora evidenza di ritmo sinusale dopo sei anni. Questi risultati supportano l’uso di routine della stimolazione a doppia camera per i pazienti con fibrillazione atriale parossistica refrattaria ai farmaci dopo l’ablazione del nodo AV.

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