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DISCUSSIONE

Il metodo di scansione sestamibi 99mTc è stato a lungo utilizzato per localizzare gli adenomi paratiroidei nei pazienti con ipertiroidismo. La sensibilità e la specificità di questo metodo di esame è del 90%, che è un tasso diagnostico relativamente alto che è superiore all’ecografia del collo nel rilevare l’adenoma ectopico nel mediastino. A causa della recente popolarità dell’ecografia tiroidea, l’apparecchiatura per l’ecografia del collo è stata ampiamente utilizzata. La comodità d’uso, gli sviluppi tecnologici e gli aggiornamenti delle competenze del medico, così come una maggiore precisione nella rilevazione, hanno portato alla sua popolarità come strumento diagnostico. Nella maggior parte dei casi, l’ecografia del collo difficilmente traccia il tessuto paratiroideo normale perché si trova dietro il tessuto tiroideo. Se viene scoperta dall’ecografia, la ghiandola paratiroidea è piccola (sotto i 4 mm) e mostra una bassa ecogenicità. La sensibilità dell’ultrasonografia del collo differisce da un refertista all’altro; si parla di una media del 60% con un range dal 34% al 92%. Questa sensibilità è inferiore alla scansione con sestamibi 99mTc, ma la specificità è relativamente alta (dal 92% al 97%). Gli adenomi paratiroidei sono generalmente di forma rotonda o ovale all’ecografia del collo, e sono chiaramente divisi dal tessuto circostante e osservati come una massa solida omogenea di bassa ecogenicità. La dimensione abituale dell’adenoma paratiroideo è inferiore a 2 cm, e se è più grande, l’adenoma a volte sembra tubolare. All’ecografia, sembra anche una ciste che contiene materiale liquido; ma la calcificazione interna è molto rara. Lo svantaggio dell’ecografia nella diagnosi dell’adenoma paratiroideo è che è difficile localizzare l’adenoma paratiroideo quando ha una posizione ectopica dietro il mediastino, l’esofago o la laringe, quando si trova all’interno della tiroide, o se il paziente ha avuto un precedente intervento chirurgico al collo. Un altro svantaggio dell’ecografia del collo è che questa indagine ha un’ampia gamma di sensibilità, che rende i risultati dipendenti dalla forma del corpo del paziente, dalle prestazioni dell’ecografista, dalle dimensioni o dalla posizione dell’adenoma paratiroideo e da qualsiasi malattia tiroidea sottostante associata. Più significativamente, i risultati del test dipendono dalla tecnica e dall’esperienza dell’ispettore.

Krausz et al. hanno usato l’ecografia del collo per cercare le posizioni delle lesioni in 77 pazienti a cui era stato diagnosticato un adenoma paratiroideo prima dell’operazione chirurgica. Secondo il loro studio, la lesione è stata trovata nell’81% dei pazienti senza malattia della tiroide, ma questo tasso si è ridotto al 53% per i pazienti con malattia nodulare della tiroide. Può essere difficile distinguere i pazienti con noduli tiroidei da quelli con adenoma paratiroideo dai soli risultati dell’ecografia del collo. Nel caso di questa paziente, il suo medico ha anche diagnosticato erroneamente un adenoma paratiroideo per uno dei noduli tiroidei, con conseguente ritardo della diagnosi.

Un altro motivo per cui a questa paziente è stato diagnosticato erroneamente un nodulo tiroideo è che la citologia dell’ago aspirato fine che è stata eseguita ha suggerito un nodulo tiroideo benigno. All’esame patologico, le cellule paratiroidi sono generalmente più piccole delle cellule tiroidee, hanno meno citoplasma e hanno molta cromatina raccolta all’interno a forma di punto, ma questa non è una caratteristica critica. Inoltre, anche se colloidi o macrofagi sono generalmente osservati nel tessuto tiroideo, sono spesso visti anche nel tessuto paratiroideo, quindi è difficile fare affidamento interamente sull’esame citologico basato sull’ago sottile aspirato per una diagnosi accurata. Kwak et al. hanno eseguito la citologia con ago aspirato su adenomi paratiroidei identificati incidentalmente, e 14 dei 24 adenomi paratiroidei totali sono risultati falsamente negativi. Pertanto, è molto difficile diagnosticare l’adenoma paratiroideo utilizzando solo la citologia con ago sottile senza le informazioni cliniche disponibili.

Se l’ecografia del collo non riesce a distinguere l’adenoma paratiroideo dal nodulo tiroideo, la scansione con sestamibi 99mTc è un’indagine utile da eseguire, ma questo metodo è solitamente disponibile solo negli ospedali con strutture di medicina nucleare. L’alternativa per gli ospedali senza strutture mediche nucleari è quella di misurare il valore iPTH attraverso l’esame di aspirazione con ago sottile o il test immunoistochimico delle paratiroidi. Abraham et al. hanno utilizzato il prelievo dall’aspirazione con ago sottile per l’esame di 32 pazienti con adenoma paratiroideo e 13 pazienti con nodulo tiroideo per misurare l’iPTH. Nell’adenoma paratiroideo, questo valore era di 22.060±6.653 pg/mL, e nei noduli tiroidei era di 9,0±1,0 pg/mL; la differenza era significativa. Hanno riportato il 91% e il 95% per la sensibilità e la specificità dell’esame, rispettivamente. Mansoor et al. hanno utilizzato la colorazione immunochimica con la raccolta dell’esame dell’ago sottile e hanno trovato una sensibilità del 98% e una specificità del 96,1% per distinguere l’adenoma paratiroideo dal tessuto tiroideo. Questa paziente aveva ricevuto l’esame dell’ago sottile solo una volta alla diagnosi iniziale 4 anni prima, ma se si fosse sottoposta a un esame patologico quando le dimensioni della lesione erano aumentate o prima dell’ablazione con radiofrequenza, ci sarebbero state meno possibilità di una diagnosi errata. Se l’ecografia iniziale del collo fosse stata eseguita da un radiologo esperto o l’esame patologico fosse stato eseguito da un patologo di grande esperienza, la diagnosi avrebbe potuto essere scoperta molto prima. Questa paziente aveva solo sintomi ipercalcemici aspecifici, come debolezza sistemica e affaticamento, senza altri sintomi o segni di iperparatiroidismo associati, il che ha ritardato ulteriormente la diagnosi. Si era sottoposta a esami del sangue regolarmente negli ultimi 4 anni a causa dell’ipertensione, della dislipidemia, del fatto di avere un solo rene e dell’ipotiroidismo; se il calcio sierico fosse stato controllato anche solo una volta durante quel periodo, avrebbe aiutato nella diagnosi precoce della sua malattia. I medici che eseguono l’ecografia del collo dovrebbero sempre avere un alto indice di sospetto non solo per il nodulo tiroideo ma anche per l’adenoma paratiroideo quando viene trovato un nodulo tiroideo. I medici relativamente inesperti dovrebbero chiedere a un esperto di indagare il nodulo tiroideo se non ha una forma tipica o è deviato dalla posizione normale. Nei casi in cui l’adenoma diventa più grande o è necessario un intervento chirurgico come l’ablazione a radiofrequenza, si raccomanda di eseguire nuovamente l’esame patologico. Il clinico che indaga sulla malattia della tiroide deve controllare e riferire se il paziente ha segni o sintomi associati all’ipercalcemia. Se c’è il sospetto di un adenoma paratiroideo sulla base dell’ecografia del collo, i medici devono esaminare il calcio e l’iPTH sierico o eseguire una scansione sestamibi 99mTc per identificare l’iperparatiroidismo.

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