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膝窩動脈瘤(しっかどうみゃくりゅう)

膝窩動脈瘤は末梢動脈瘤の中で最も多く、末梢動脈瘤全体の70~85%を占める。1-3末梢動脈瘤の95%以上は男性で発生し、発症時の患者の平均年齢は65歳である。 動脈硬化は90%以上の症例で病因とされているようです。 膝窩動脈瘤形成の真の病因は不明であり、大腿内転筋の腱膜裂孔における相対的狭窄の遠位での乱流や膝の反復屈曲などの要因が想定されているが、他の部位の動脈瘤との関連や男性優位の説明にはなっていない。 膝窩動脈瘤の多くは瘤型で、25%~70%の症例で両側性である。1-3 膝窩動脈瘤は20%~40%で腹部大動脈瘤と合併するが、腹部大動脈瘤に膝窩動脈瘤を合併するのは1%~2%に過ぎない。
CLINICAL PRESENTATION
発症時、膝窩動脈瘤の約50%~85%は症状を呈し、その多くは直径3cm~4cmです1-3。 従来、動脈瘤は小さいものよりも大きいものの方が症状が出やすいと考えられてきたが、最近このことに疑問が持たれている。4 いくつかの研究では、小さい動脈瘤の方が血栓率が高いことが示されている。 発症時の最も一般的な症状は下肢の虚血と隣接構造の圧迫である。 1-4 塞栓は流出血管の閉塞を引き起こす可能性があり、これは再建後のグラフト開存性および四肢救済の予測因子としては不十分であることが判明している。 血栓塞栓症による切断率は約25%と報告されている。 膝窩動脈瘤の破裂はまれで、患者の2~7%にしか発生せず、破裂した場合でも死亡率は稀です。1-3,5 しかし、破裂に伴う四肢の脅威となる虚血により、50~70%の切断率となります1。 また、”腱鞘炎 “や “膀胱炎 “などのリスクもあります。 また、扁桃腺窩の脈打つ腫瘤として同定される。 最初の検査として選択されるのは、二重超音波検査である。 動脈瘤の診断、Baker嚢腫のような他の膝窩腫瘤との鑑別、正確なサイズ測定、および動脈瘤内の血栓の同定を行うことができます。 図1は、超音波検査で可視化された血栓性膝窩動脈瘤です。

動脈造影の役割は診断ではなく、むしろ流入と流出を評価するために膝窩動脈で使用されます。 それは解剖学的な識別と同様に、遠位の塞栓の可能性において貴重な様式となりうる。 図2は、正常な三叉血管の流出を伴う大きな膝窩動脈瘤を示す造影動脈像である。

MRAとCTAは他の画像診断法の可能性がある。 MRAは、患者が腎不全または造影剤アレルギーを有する場合に一般的に実施され、動脈造影の代わりに動脈瘤および流出部の正確な評価を提供することができる。 図3は超音波検査で示された血栓性膝窩動脈瘤を示すMRAである(図1参照)。 後脛骨動脈と腓骨動脈からの流出が描出されている。 前脛骨動脈はその起始部のほぼ直後で閉塞している。 この患者の左側の膝窩動脈も動脈瘤であるが、MRAではよくわからない。
治療
膝窩動脈瘤の治療では、腹部大動脈などの他の部位の動脈瘤に比べ、動脈瘤の大きさはあまり関係ない。 これは、膝窩動脈瘤による主な罹患率が、破裂よりもむしろ血栓塞栓症によるものであるためである。 したがって、症候性動脈瘤は大きさに関係なく修復が必要です。 その他の適応としては、硬膜内血栓を含むあらゆるサイズの動脈瘤や、>2 cmサイズの無症状動脈瘤がある。 切断率は、重度の虚血を呈する患者では16%から43%と幅がある。 しかし、これらの動脈瘤の選択的修復では、四肢の損失は<1% です。1-3,6

長期のグラフト開存率は術前の虚血症状に直接相関しているのです。 無症状で待機的な手術を受けた患者の5年間のグラフト開存率は82%から97%であるが、症状のある患者の開存率は39%から70%に過ぎない。 グラフト開存率と相関する他の要因としては、少なくとも2本の流出血管の存在、動脈瘤の特許の有無、コンジットの選択などがある1,7。

無症状の患者が虚血症状を起こすのは全体の18%から31%で、この集団のうち最終的に切断を必要とした2%から13%の大部分を占めています1-3,8。 症状が進行した場合の高い罹患率とは対照的に、手術による修復の低い死亡率と合併症率のために、ほとんどの外科医は、2cmの膝窩動脈瘤> を修復することを進めます。
実際、小さな膝窩動脈瘤は従来から超音波で連続的に観察されてきました。 いくつかの研究では、これらの動脈瘤は大きな動脈瘤よりも血栓塞栓症の割合が高いことが示唆されています。 このことは、手術介入の閾値を現在のガイドラインよりも低くすべきであり、一部の研究者はすべての膝窩動脈瘤に対して手術を行うことを提唱していることを示唆している。 内側からのアプローチはより一般的に使用されています。 この方法は、表在性大腿動脈、膝窩動脈、および三叉路血管へのアクセスが容易であるという利点がある。 また、患者の体位を変えることなく伏在静脈にアクセスすることも可能である。 後方アプローチは時に、大きな露出を必要としない小さな膝窩動脈瘤に使用されることがあります。

膝窩動脈瘤、特に瘤型は通常、膝窩動脈の瘤型セクションのバイパスと動脈瘤の結紮によって修復される。 もう一つの方法として、内膜動脈瘤形成術が認められている。 腹腔内大動脈瘤の修復術と同様に、動脈瘤を開き、その中にグラフトを設置する。 最後に広く行われている方法は、動脈瘤を切除してバイパスを作る方法である。 一部の研究者は、隣接する構造物を著しく圧迫する症状のある大きな動脈瘤に対して、この方法を提唱している。 10年間の累積グラフト開存率および四肢救済率は、選択的手術ではそれぞれ66~92%および93~100%であり、四肢を脅かす虚血に対して行われた手術ではそれぞれ39~60%および60~84%である1~6、9
いくつかの研究では、術前の血栓溶解療法の役割について検討されている。 10
ENDOVASCULAR MANAGEMENT
血管内治療技術や材料の急速な進歩に伴い、膝窩動脈瘤に注目が集まっている。 これらの動脈瘤の治療には、カバー付きステントが用いられているが、その結果はまちまちである。 11 1993年12月から2000年5月にかけて、25の末梢動脈瘤(ほとんどが腸骨動脈)に対して、Cragg EndoPro (Mintec, Bahamas) またはHemobahn (W.L. Gore Associates, Inc., Flagstaff, AZ) という被覆ステントによる治療がおこなわれた。 これらのうち4例は膝窩動脈瘤であった。

1998年11月、Kudelkoらは、膝窩動脈瘤の治療にWallgraft (Boston Scientific Corporation, Natick, MA) Endoprosthesisを初めて設置したことを報告した。12 Wallgraft Endoprosthesisには、低背で柔軟なデザイン、および設置が容易という利点があり、動脈瘤をうまく排除することができた。 10ヵ月後、エンドリークは確認されず、カバーされたステントはパテントであった。 Howellらは大腿-膝窩動脈瘤にWallgraftを使用したシリーズを発表した13。この研究では17人の患者に20の動脈瘤があり、うち13人が膝窩動脈瘤であった。 この研究では、動脈瘤の排除に92%の即時成功率(失敗例は1ヶ月で消失した持続的エンドリーク)、および100%の留置成功率が報告された。 1年後の開存率は69%、2年後の開存率は92%と報告されている。 手技や機器に関連した死亡はなく、四肢の欠損もなかった。 Laganらは、大腿-膝窩動脈瘤の大規模シリーズの一部として膝窩動脈瘤患者9人のシリーズも発表している14。

Tielliuらは、自己拡張型ステントグラフトによる膝窩動脈瘤治療の最初のプロスペクティブトライアルを発表した。 動脈瘤を完全に排除してのステント留置は100%の成功率であった。 15ヵ月後の開存率は74%であった。 5例の閉塞のうち2例は再疎通に成功し、二次開存率は87%であった。

Ihlbergらは、破裂した膝窩動脈瘤の治療の成功のために、カバーされたステントの最初の配置を説明した16。

最後に、Rosenthalらは、優れた結果を得た膝窩動脈瘤の治療に対する血管内支援アプローチを記述している17、18。 従来の治療法を行った12名と血管内留置法を行った10名を比較した研究では、14ヶ月後の一次開存率は90%であり、血管内留置法の方が優れていた。 塞栓した膝窩動脈瘤は追跡調査時にすべて閉塞していた。 従来型アプローチでは42ヵ月後の開存率は86%であったが,25%の創傷合併症があり,長期入院を余儀なくされた.
結論
新しい技術により、カバードステントはより柔軟で低プロファイルとなった。 これは、他の血管床における長期開存率を向上させ、膝窩動脈瘤についてはまだ決定していない。 しかし、従来の外科的修復術に比べ、中期および長期の開存率は低いことが研究で示されています。 薬剤溶出性ステントが使用可能になったので、末梢動脈での評価が必要であろう。 冠動脈での成功が末梢血管でも同様に成功すれば、より高い開存率を期待することができる。 clopidogrel bisulfate (Plavix, Bristol-Meyers Squibb, New York, NY)などの改良型抗血小板薬の導入も,他の血管部位へのインターベンションにおける一次開存率を向上させている。

膝窩動脈瘤におけるカバードステントの使用に関する現在の役割は、高リスクの患者の治療に焦点を当て続けています。 この進歩的で進化する分野では急速に変化していくでしょう。 しかし、まだ多くの障害が残っています。 膝窩動脈瘤に対する血管内治療技術の成功を評価する上での第一の困難は、研究対象が少ないことです。 大規模な大学センターでさえ、年間数人の患者しか治療していないかもしれません。 しばしば、逸話的な証拠や傾向しか得られず、研究のパワーが不足しがちである。 この事実にもかかわらず、血管内技術は膝窩動脈瘤の将来の管理においてかなりの有望性を示し続け、標準治療として受け入れられるようになるかもしれません。
Li Sheng Kong医学博士は、ジョージア州アトランタのエモリー大学医学部血管外科の血管フェローです。 彼は、ここに記載されたいかなる製品またはメーカーとも金銭的な利害関係を有していません。 Dr. Kongの連絡先は、(404) 727-0914; [email protected]

Karthikeshwar Kasirajan, MD, is an Assistant Professor of Surgery in the Division of Vascular Surgery, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia, Inc. 彼は、ここに記載されているいかなる製品またはメーカーとも金銭的な利害関係を有していません。

ロス・ミルナー(MD)は、ジョージア州アトランタのエモリー大学医学部、血管外科部門の外科助教授です。 彼は、ここに記載されたいかなる製品またはメーカーとも金銭的な利害関係を有していません。 Dr. Milnerの連絡先は、(404) 727-8407; [email protected]
1.Dr. Milnerの連絡先は、(404) 727-8407; [email protected]。 ミッチェル ME、カーペンター JP。 Popliteal Artery Aneurysm(膝窩動脈瘤)。 血管外科の現在の治療、第4版。 Mosby, Inc: セントルイス、ミズーリ州。 2001; pp.341-345.
2. ザリンスCK、ヒルBB、ウルフ、YG. 動脈瘤性血管疾患。 Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 16th ed. WBソーンダースCo: Philadelphia, PA. 2001; p. 1370.
3. Ouriel K, Shortell CK. 膝窩動脈瘤と大腿動脈瘤。 Rutherford: 血管外科、第4版。 WB Saunders Co: Philadelphia, PA. アッシャーE、Markevich N、Schutzer RW、ら。小さな膝窩動脈瘤:彼らは臨床的に重要ですか? J Vasc Surg。2003;37:755-760。 ログゴA、ホフマンR、ダフC、ら、膝窩動脈の動脈瘤はどのくらいの頻度で破裂しますか? ヘルベチカChirurgicaアクタ。 ドーソンI、ヴァンBockel JH、ブランドR、ら:膝窩動脈瘤:動脈瘤疾患と外科的治療の結果の長期的なフォローアップ。 J Vasc Surg. 1991;13:398-407.
7. Shortell CK, DeWeese JA, Ouriel K, et al.(以下、「Shortell」という。 膝窩動脈瘤:25年間の外科手術の経験。 J Vasc Surg. 1991;14:771-776.
8. Miani S, Boneschi M, Giuffrida GF, et al. Popliteal arteryの瘤:予後と治療基準. ミネルバCardioangiologica。 1993;41:319-323.
9. Ebaugh JL, Morasch MD, Matsumura JS, et al. Fate of excluded popliteal artery aneurysms(除外された膝窩動脈瘤の運命). J Vasc Surg。2003年37:954-959.
10。 Dorigo W, Pulli R, Turini F, et al.血栓性膝窩動脈瘤からの急性下肢虚血:術前血栓溶解の役割。 2002年23日:251-254.
11。 カルヴェP、シャベールV、ケムラP、ら、カバー付きエンドプロテーゼによる末梢動脈瘤のEndoluminal治療。 J des Maladies Vasculaires。 2001;26:299-306.
12. Kudelko PE, Alfaro-Franco C, Diethrich EB, et al. Wallgraft endoprosthesisを用いた膝窩動脈瘤のendoluminal repairに成功した。 J Endovasc Surg. 1998;5:373-377.
13. Howell M, Krajcer Z, Diethrich EB, et al. Wallgraft Endoprosthesis for the percutaneous treatment of femoral and popliteal artery aneurysms(大腿動脈および膝窩動脈瘤の経皮的治療のためのウォールグラフト人工血管). J Endovasc Ther。 2002;9:76-81.
14. Lagana D, Mangini M, Marras M, et al. カバー付きステントを用いた大腿-膝窩動脈瘤の経皮的治療法。 Radiologia Medica。 2002;104:332-331.
15. Tielliu IF, Verhoeven EL, Prins TR, et al. Hemobahn stent-graft による膝窩動脈瘤の治療。 J Endovasc Ther。 2003;10:111-116.
16. Ihlberg LH, Roth WD, Alback NA, et al. Popliteal artery aneurysmの破裂に対する経皮的血管内治療の成功。 J Vasc Surg. 2000;31:794-797.
17. ローゼンタールD、アトキンスCP、シュラーFW、他。 低侵襲な血管内アプローチで治療した膝窩動脈瘤:最初の報告。 J Endovasc Surg. 1998;5:60-63.
18. ローゼンタールD、松浦JH、クラークMD、ら。 膝窩動脈瘤:血管内再建は耐久性があるか? J Endovasc Ther。 2000;7:394-398.

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