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食道内食物の衝撃に対する新しく安全な治療法。 100例連続のシングルセンターでの経験

要旨

狙い。 大きな食塊は食道に詰まることがあり、内視鏡で除去する必要がある。 場合によっては困難であったり、安全でないこともある。 そのような患者に対する新しい安全な治療法について述べる。 材料と方法 100人の連続した患者が、食道に衝撃的な食物があるとしてAkershus大学病院に紹介された。 36人の患者(36%)において、食物は自然に通過した。 残りの64人のうち59人(92%)では、食物は内視鏡的介入によって除去された。 最後の5人は、内視鏡的除去が困難または安全でないと判断された患者である。 これらの患者には、新しい治療法として、クレオン10000IUをコカコーラ30mLに溶かしたカプセル1個を1日4回、2-3日間、鼻食道チューブで投与した。 結果 内視鏡的治療を受けた59名の患者のうち、4名(7%)に合併症が発生した:出血3名、食道穿孔1名。 コカコーラとクレオンで治療した5例では、2-3日後に食物が通過するか、軟らかくなっており、容易に除去することが可能であった。 結論 食道内への衝撃食の治療法として選択されるのは内視鏡的除去である。 それが困難な場合は、合併症が起こる前にコカ・コーラとクレオンで2-3日治療することをお勧めします。

1. はじめに

食べ物が食道に詰まることがありますが、最も多いのは肉類を含む食事の時です。

食道に詰まった食べ物は、そのまま自然に胃に流れていくこともありますが、時には病院での治療が必要になることもあります。 上部内視鏡検査が推奨されており、衝撃を受けた食物を経口的に取り出すか、胃の中に押し込む方法がとられています。 食道上部に食物が衝突している場合は、経験豊富な医師により硬性内視鏡が使用されることもあります。 しかし、食塊の大きさや粘着性、食道壁の浮腫や狭窄などの局所的な条件により、除去が困難な場合がある。 このような場合、内視鏡手術は合併症を引き起こす可能性があり、その中でも最も恐れられているのが食道穿孔です。 これは致命的な合併症となる可能性があります。 アーケシュフス・ユニバーシティ・ホスピタルでは、このような状況に対して新しい治療法を取り入れています。 この方法は、食道に刺さった大量のシュニッツェルを内視鏡的に除去しようと試みたが、成功しなかったことから開発された。 In this paper, we present the outcomes for 100 patients with impacted food in the esophagus, and describe the new cocktail that can dissolve impacted meat in a gentle and safe way.

2. Material and Method

The study consists of 100 consecutive patients, 64 men and 36 women, with median age 49.9 years (8–92 years) referred to Akershus University Hospital from February 2009 to May 2012 with impacted food in the esophagus. The incidence of esophageal food impaction varied according to the seasons. Most patients were admitted during the Norwegian winter months of December, January, and February () (Table 1).

Season
Winter (December, January, February) 37
Spring (March, April, May) 18
Summer (June, July, August) 25
Autumn (September, October, November) 20
Sum 100
Table 1

22 patients had conditions that predisposed for foodimpaction: hiatal hernia with esophagitis (), esophageal stenosis (), neurological disease (), Schatzkiring (), achalasia (), and eosinophil esophagitis (). 13 patients reported previous episodes of food impaction. Food impaction most often occurred after meals containing different kinds of meat (): piece of meat (), spare-rib (), some with bones, beef (), chicken (), sausage (), fish (), duck (), schnitzel (), and meat balls (). However, many other types of food and substances were also impacted like potato (), pizza (), garlic (), tablets (), peanuts (), apple (), berries/fruit (), pea (), piece of glass (), metal object (), and food ingested during dinner not further specified ().

患者の約1/3(36人)では、病院への搬送中または病院到着後すぐに、食物は自然に排出されました。 これらのうち何人かは下剤(デュパラック混合物)を投与された。 食物の自然通過は、これらの患者のうち11人(30、6%)の内視鏡検査で確認された。 残りの25名(69、4%)では、患者は主観的な通過を報告し、飲んだり食べたりすることができた。

64名の患者において、上部内視鏡検査(図2)により食塊が診断され、そのうち59名(92%)で除去された。 残りの5名では、内視鏡手術に時間がかかり、安全性に問題があると判断された。 これらの患者には、膵臓消化酵素のカプセル1個からなる新しい溶解液で治療した。 クレオン10000IEを30mLのコカ・コーラに溶かしたものである。 このカクテルを1日4回、2〜3日間連続で鼻食道チューブから挿入し、チューブの先端を食物の中に挿入した(図1)。 The treatment was given with the patient being in a sitting position. The patients could not swallow and hence were given intravenous fluids.

Figure 1

Illustration of tube placement for administration of the dissolution cocktail.

Figure 2

Food impacted in the distal esophagus.

3. Results

Characteristics of the patients treated for impacted food and the patients where the food passed spontaneously are shown in Table 2. The age, predisposition for food impaction, and the number of patients with previous episodes of impacted food were similar in the two groups. Food impaction occurred more often in men than in women, and spontaneous passage of food was more likely in women than in men (). Spontaneous passage of food did occur in foods that needed treatment, like meat, spare-rib, beef, chicken, and sausage, but most of these impacted food materials needed treatment. However, foods like pizza (), fish (), peanut (), apple (), berries/fruit (), pea () did pass spontaneously in this series, as the two foreign bodies (piece of glass () and metal object ()).

Impacted food in need of treatment Spontaneous passage
Age (years) median (min–max) 50,8 (8–92) 47,0 (9–90) 0,781
Gender 0,029
Male 46 (71,9%) 18 (50%)
Female 18 (28,1%) 18 (50%)
Predisposition for food impactions 0,792
None 49 (76,6%) 29 (80,6%)
Hiatal hernia/esophagitis 7 (10,9%) 3 (8,3%)
Stenosis 2 (3,1%) 2 (5,6%)
Schatzki ring 2 (3,1%) 0
Achalasia 1 (1,6%) 0
Eosinophil esophagitis 1 (1,6%) 0
Neurological conditions 2 (3,1%) 2 (5,6%)
Previous episodes of food impaction 9 (14,1%) 4 (11,1%) 0,674
Food type 0,013
Meat 29 (45,3%) 11 (30,6%)
Spare-rib 8 (12,5%) 0
Beef 7 (10,9%) 3 (8,3%)
Chicken 6 (9,4%) 3 (8,3%)
Sausage 5 (7,8%) 3 (8,3%)
Others 9 (14,1%) 16 (44,4%)
Table 2
100 patients admitted to hospital with impacted food in the oesophagus.

64 patients needed treatment. In these patients, the impacted food was detected in the upper (11%), middle (14%), or lower (75%) third of the esophagus. In 42 patients (65.6%), food was pushed down into the stomach, while the food was extracted orally in 17 patients (26.6%). In five patients (8%), attempt of endoscopic removal was timeconsuming and unpleasant for the patient, and these were instead treated with the Coca-Cola-Creon-cocktail. 治療開始3日後の上部内視鏡によるフォローアップでは、3名の患者さんでは食物が完全に通過し、他の2名では食物が柔らかく断片化し、残りの部分は容易に胃の中に押し込むことができました。 内視鏡的切除とコカコーラ・クレオンカクテルで治療した患者の特徴を表3に示す。 年齢、性別、衝撃を受けた食物の種類に関しては、両群は同様であった。 内視鏡的除去術後に4名(7%)に発生した合併症は、軽度の合併症3例:グレードIとII(2例)、抗凝固療法を使用している患者において輸血を必要とする小出血2例と出血1例、重度の合併症1例:グレード IIIb:食道穿孔で、急性胸腹腔鏡手術と穿孔部の縫合で治療された。 コカ・コーラ・クレオン・コクテール治療に関連する合併症はありませんでした。

Endoscopic removal Coca-Cola + Creon
Age (years) (mean ± SD) 50,5 (8–91) 52,8 (23–92) 0,401
Gender
Male
Female
42 (71,2%)
17 (28,8%)
4 (80%)
1 (20%)
0,674
Food type
Meat
Spare-rib
Beef
Chicken
Sausage
Others
28 (47,5%)
7 (11,9%)
7 (11,9%)
4 (6,8%)
5 (8,5%)
8 (13,6%)
1 (20%)
1 (20%)
0
2 (40%)
0
1 (20%)
0,180
Complications
Oesophageal perforation
1 0 0,548
Bleeding in need of
transfusion
1 0
Minor bleeding 2 0
表3
食道への衝撃食に対して治療を行った64名の患者さんです。

4.統計

連続変数は表と本文で中央値(最小-最大値)として示されます。 平均値間の差の検定にはStudent -testを使用した。 Pearsonのカイ二乗検定は、グループ間の差を検定するために使用された。

5. 考察

食道で食べ物が衝撃を受けることは珍しいことではない。 今回の研究では、約1/3の患者において、食物は自然に、あるいは下剤(デュパラック)による治療で通過した。 唾液を飲み込むことができる状態であれば、外来で無害な治療が可能です。 魚やベリー類・果物などの食物は、治療しなくても通過する可能性が高かった。 残りの2/3の患者さんでは、介入して食物を除去する必要がありました。

内視鏡による除去はゴールドスタンダードであり、ほとんどの場合、この介入は合併症なく成功します。 しかし、内視鏡的介入は鎮静剤または全身麻酔を必要とする場合があります。 この処置は時間がかかり、希望するよりも大きな力を必要とすることがある。 このような状況では、内視鏡器具による食道壁の操作によって引き起こされる食道穿孔や出血などの合併症の危険性が高くなる。 穿孔は生命を脅かす可能性のある合併症として恐れられており、早急な認識と治療が必要である。 我々のシリーズでは、食道穿孔が1名に発生し、直ちに胸腔鏡下開腹術と破裂した食道の縫合術で外科的に治療された。 この症例は晩期合併症を経験し,低悪性度の肋骨周囲感染により2回再手術を行った。 他の3例は出血を伴う合併症を経験した。

食道内視鏡手術が早期に中止され、新しい溶解法に切り替えられていれば、これらの合併症は回避された可能性がある。 内視鏡治療を繰り返したが、うまくいかなかった。 胃のベゾアール患者の以前の研究では、化学的断片化および/またはコカコーラで解決する可能性が示されていた。 コカ・コーラには炭酸水素ナトリウム(NaHCO3)が含まれており、去痰/解熱剤として作用する。 また、炭酸ガス(CO2)が食品に浸透し、pH2.6という低いpHが食品中の繊維を溶かします。 クレオン10 000は動物性消化酵素からなり、アミラーゼ8.000IU、リパーゼ10.000IU、プロテアーゼ600IUを含み、コカ・コーラの低いpHにもかかわらず、食べ残しの解消に貢献することができる。 この患者さんでは食道穿孔の危険性がかなりあったため、分解を試みることにしました。 コカ・コーラ30mLとクレオン10 000カプセル1個を混合したものを1日4回、4日間、先端を食道チューブを通して食道内に設置し、衝撃食の真上に位置させた。 治療開始5日後の内視鏡検査では、食道はきれいで、食物の痕跡はありませんでした。 このことから、困難な症例の選択肢の一つとして、この溶解治療を継続することにしました。

食物の中に骨があると、挿入時、摘出時ともに穿孔の危険性が高まります。 実際に内視鏡検査でそのような骨が食道壁に刺さっているのを確認するケースもあり、抜去し、食道穿孔の症状がないか観察する必要があります。 今回のシリーズでは、実際に内視鏡検査で衝撃食の中に骨が確認されたことはなく、骨の摂取の可能性(スペアリブ摂取)を報告した患者も数名のみであった。 しかし、食物ボーラスに骨が含まれている可能性があることを内視鏡医は念頭に置き、慎重に除去する必要がある。 内視鏡検査で食道壁に骨が刺さっていなければ、骨を含む食品にも溶解法は適していると考えています。 現在までに5名の患者さんが、内視鏡で除去に失敗した後、合併症を起こすことなくこの方法で治療に成功しています。

6.結論

食道内の衝撃食に対して、コカコーラに溶かしたクレオンを用いた溶解療法は、内視鏡的除去がうまくいかない場合に期待できる方法である。 5名の患者を対象とした我々の経験では,本法は安全かつ有効であった。 内視鏡的除去が困難な症例では、合併症を起こす前にこの方法を検討することを提案する。

7. Conflict of Interests

The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.

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