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American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

DISCUSSION
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DISCUSSION
Microsleep During a Simplified Maintenance of Wakefulness Test

OSLERテストは、睡眠発生を完全に反映するわけではないが、かなり短い睡眠時間でも正確に睡眠潜時を検出できる便利なツールであるようだ。 日中の傾眠を客観的に評価するために現在利用可能な他のツールに関して、OSLERテストは、簡便さ、低コスト、自動読み取り、技術者の必要性が低いという利点を提供します。

私たちは、少数の健常者グループを通常の条件下と一夜の睡眠遮断の後に調査しました。 私たちの目的は、被験者を日中の眠気が通常または増加する条件下に置くことでした。 睡眠不足の夜間にはまったく睡眠がなかった(あるいはほとんどなかった)ことが客観的に確認されており、したがって、被験者は翌日には確かに日中の傾眠が増加する状態であったことが確認されています。 このことは、睡眠不足の夜を先に迎えた5人の被験者の、睡眠不足でない夜のTSTの長さにも反映されている。 これらの被験者では、5名中2名がOSLER試験結果が40分未満であったことから示唆されるように、非睡眠不足の夜の後にも日中の傾眠が増加する可能性がある。 しかし、これは我々の研究の欠点ではない。我々の主な目的は、様々なレベルの日中の傾眠下で視覚刺激に反応しないことにつながる警戒状態の進化について詳細な理解を得ることであったからだ。 健常者が一晩の睡眠不足の後に経験する傾眠のレベルが、ナルコレプシー、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、周期性下肢運動などの慢性睡眠異常の患者が経験するものと強度や質が似ているということは全く立証されていない。 したがって、この検査の予測価値を検証するために、これらの特定の患者群についてさらなる研究が必要である。 我々の被験者は、この研究に参加するために金銭的報酬を受け取った。 このことは、OSLERテストの実施中に、入眠を我慢したり、入眠を試みたりすることで、彼らのモチベーションに影響を与えた可能性がある。 しかし、被験者は我々が結果から何を期待するかを知らされておらず、特定の個人的な結果の関数として報酬を受けたわけでもない。 この研究から除外された2人の被験者にも、参加費が支払われました。 したがって、このことが結果に影響を与えたとは考えにくい。

私たちは、2つの異なる方法で睡眠を評価しました。 睡眠不足の夜間に睡眠がないことを確認し、睡眠不足でない夜間とOSLERテスト間の睡眠を評価するために、1分エポックでの標準的なRechtschaffenとKalesのスコアリングルールを使用しました(10、11)。 OSLERテスト実施中の睡眠を識別するために、より短い睡眠時間、いわゆるマイクロスリープの検出を可能にする定義を使用した。 これは、脳波にθリズムが現れることを伴う、短時間(数秒)の遅い眼球運動のエピソード、または完全な覚醒に特徴的な瞬きのアーチファクトの中断である。 マイクロスリープの判定に最低3秒を用いたのは、Harrisonの定義に従うためと、これより短い時間では視覚的に検出することが極めて困難であるためである。 マイクロスリープと睡眠の区別は、少なくとも部分的には長さの問題であり、マイクロスリープが15秒以上続くと、標準的なルールに従って睡眠として採点されるからである。 実際、OSLERテストでは、マイクロスリープと睡眠を区別していません。最低3秒の継続時間のみが定義され、マイクロスリープと「標準」睡眠を分けるための最大長さは固定されていません。 これは、警戒レベルの低下、いわゆる注意力低下(13)によるものと思われるが、本研究ではこれを無視した。 アテンションラプスは脳波の痕跡にαリズムが現れることで検出でき、すでにダニエル(14)により報告されており、最近ではRisserら(13)により利用されている。 睡眠がないときに刺激を見逃すことは、注意力散漫、ボタンに対する指の動きの振幅の減少、あるいはまばたき中に一つの刺激を失うといった、厳密には警戒とは関係のない他の多くの要因によることもある。

OSLERテストは、4つの測定期間またはセッションにわたってテストの単一の平均時間を与える、簡略化されたMWTとして考案されました。 言い換えれば、このテストは、平均的なセッション終了基準を唯一の意味ある値として保持します。 我々のデータは、累積マイクロスリープ時間を反映する見逃し回答の総数が、睡眠圧または傾向の定量化として貴重な情報を追加し、おそらく被験者間のより良い差別化を可能にすることを示唆している。 この数値は、各セッションのコンピュータ化された出力から簡単に取り出すことができる。

図4は、セッションごとのミス刺激の総数を、個々のOSLERセッションの総時間に対して示している(すなわち、被験者ごと、1日あたり4つのデータポイントが示されている)。 各OSLERセッションの可変の持続時間を考慮するために、セッションごとのミス刺激の数は、それぞれのセッション持続時間に対して正規化されて表される。 例えば、7分間で刺激を見逃さなかった被験者が、その後7回連続して刺激を見逃した場合、そのOSLERセッションの1分間の継続時間あたり1回の見逃し刺激を持つことになる。 また、40回のミス刺激を示したが、40分のセッションを無事終了した被験者に対しても、OSLERセッションの1分間に1回のミス刺激が計算されることになる。 図4はいくつかの興味深い特徴を示している。 睡眠不足の夜に行われた4つのOSLERセッションの再現性はかなり悪く、睡眠不足でない夜の後よりも有意に高い。 各日の4つのOSLERセッションの再現性を4つの結果の標準偏差で評価すると、2日間に有意差があり、睡眠不足の夜の後のペアt検定で変動が有意に高く、p< 0.05 (Table E1も参照). 図4はまた、見逃した刺激の頻度とOSLERセッションの期間との間に明確な差があることを示している。 例えば、被験者3aと7bは1分あたりの見逃し刺激の頻度は同じだが、被験者3aは2分後にセッションを失敗しているのに対し、被験者7bはセッション終了まで28分も続けている。 同様に、17分(被験者7b)、24分(被験者4b)、40分(被験者1b)のセッションでも、1分あたり0.5個のミス刺激の失敗率が確認された。 最後に、図4は、一般に、両変数の間に逆有意相関があることも示している(すなわち、1分間あたりのミス刺激の数が多いほど、セッション期間が短い;r = -0.70, p < 0.005 )。 しかし、この相関の強さはr2が0.49であり、過度に高いものではない。 OSLERセッションの持続時間1分あたりの見逃し刺激数が、当初提案されたOSLERテストの持続時間に取って代わるべきという提案ではなく、両方を考慮に入れるべきという提案である。 睡眠が検出されずに7回連続の見逃し反応(セッション終了)があった2回の偽陽性セッションについて、注意すべき点がある。 1人の被験者では、これは回復期の夜の後にαリズムの連続した期間に相当し、したがって、この研究の文脈ではマイクロスリープと同様の意味を持つ、長い注意の抜けと解釈することができる。 もう一つは、最初のセッションに対応するもので、明確な完全覚醒ポリグラフ・トレースと一致し、フラッシュごとにボタンに触れ、フラッシュとフラッシュの間に指を持ち上げるという要求に対する被験者の誤解に起因する可能性がある。 これらの2つのセッションを額面通りに受け取ったとしても、我々が行ったように「intention to treat」分析では、OSLERテストの感度と特異性は満足できるように見える。

図4. 各個別のOSLERセッション中の見逃した刺激の数は、各個別のOSLERセッションの持続時間に対して、Y軸に表示されている。 ミス刺激の数は、異なるセッションの長さが変化することを考慮し、OSLERセッションの分経過時間あたりで正規化される。 各被験者は異なる記号で表される。 a と b はそれぞれ 1 日目と 2 日目に行われた OSLER テストを指す。 1日に4つのセッションがあるが、被験者3aのデータポイントの1つは2つの異なるセッションを表していることに注意(OSLERセッションの持続時間。 OSLER セッションの時間:16 分 43 秒と 16 分 46 秒、1 分あたりのミス刺激数:1.25)。

運動反応は、我々が定義したような微小睡眠の期間の存在下で(あるいはそれにもかかわらず)得ることができる。 これは、覚醒から睡眠への移行が、私たちのポリグラフ定義が示唆するほどシャープでないことを強調するもので、まったく新しい発見ではありません。 自動的なタイプの行動は、ステージ1やステージ2のノンレム睡眠中でさえ、すでに報告されている(15)。 それにもかかわらず、マイクロスリープの存在下で反応を見つける確率は、マイクロスリープの長さが長くなるにつれて減少し、8秒以上続くマイクロスリープ期間では非常に低くなる(表1参照)。 実際、3秒から5秒の睡眠時間の11.5%、6秒から8秒の睡眠時間の5.4%はOSLER検査で検出されないが、8秒以上続く睡眠時間はすべて少なくとも1回の刺激見逃しにつながる。 したがって、厳密に言えば、OSLERテストは21秒の睡眠期間を検出できないことがあり、多くの短いマイクロ睡眠エピソードを検出できないことは確かですが、それでも、このテストの実施に必要な40分間の機会における睡眠の絶対的な存在または不在を区別することにおいて、かなり正確なのです。 現代の医学思想が医師から患者(または顧客)へと移行する際に暗黙的に示された患者の主観性の強調(16)は、訴えや症状の定量化が単にそうであるという事実を曖昧にしているかもしれません:主観的感情の定量化であり、必ずしも真実を表しているわけではありません。 例えば、ESSやその他の眠気に関する主観的尺度(あるいはその他の主観的知覚)の結果には、プラセボ治療が強力な影響を与えることが知られている(17)。 同様に、病気に対する実質的な効果のない治療が、日中の過度の傾眠の客観的検査に何の変化もなく、傾眠の主観的知覚の減少をもたらすかもしれない(18)。 したがって、確証的な客観的データがない場合、主観的尺度を解釈することは常に困難です。 重度のOSAS患者の極端な傾眠と、持続的気道陽圧(CPAP)治療によるその消失は、明確な睡眠障害性無呼吸の存在と抑制にそれぞれ対応しているため、直感的に理解することができる。 しかし、日中の過度の傾眠を伴う他の多くの症例では、状況はあまり明確ではない。 したがって、傾眠を評価するための客観的で、簡単で、再現可能な検査がほとんど必要です。 通常の機器(MSLTまたはMWT)は、その複雑さと、現実の状況での傾眠を反映できない人工的な文脈の両方から、確かに適切ではありません。 OSLERテストはより良い手段なのでしょうか? この質問に対する答えは、実際、微睡みの反復エピソードの存在によって傾眠がどのように反映されるかによる。 我々の研究は、この問題を深く分析することを許さない。 ただ、健常者の睡眠不足の夜による傾眠は、マイクロスリープの存在によって特徴付けられるようであり、これはOSLERテストによく反映されるようであることを示唆することができる。 私たちの目的は、過度の傾眠(微小睡眠)に典型的な客観的要素の検出におけるOSLERテストの性能を評価することであり、私たちのプロトコルは、被験者を明らかに過度の傾眠の状況に置くために考案されたので、私たちは意図的に傾眠アンケートを被験者に提出することを控えた。 しかし、正常な夜の後に行われた検査と睡眠不足の夜の後に行われた検査の間のPVT結果の差は、有意であっても小さいものであった。 さらに、睡眠不足の夜であっても、すべてではないにしても、ほとんどのPVTの結果は正常の範囲内にとどまっていた。 例えば、Barbéらの研究した健常者のPVT結果の平均は262±5msであった(19)。 オスラーテストは退屈なタスクであるのに対し、PVTテストは「競争」的な性質(「できるだけ早く、できるだけ速く」)を持つため、それぞれのタイプのテストが、ある個人の日中の傾眠の異なる側面を探る可能性がある。

OSLERテストが広範囲に適用され、傾眠のすべてのケースを評価し、傾眠患者が自動車の運転を再開できるように、たとえばいくつかのヨーロッパ諸国では傾眠の減少を確認するために必要な場合、テスト手順の時間が重要な問題になります。 我々は、セッションの数を4回から3回に減らしても(したがって、試験を2時間短縮しても)、その価値は減少しないことを発見した。

結論として、OSLER テストは、睡眠の発生を完全に反映するわけではないが、眠い正常な被験者における微小睡眠エピソードの発生を検出する、有用で正確、便利で簡単な方法であるようだ、ということが分かりました。

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