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Lumbar Facetectomy

ここでは、最も一般的な切開術、すなわち変性椎間板症に対して行われる内側切開術について説明し、腰椎椎弓切除術や椎弓切除術、椎弓切除術と組み合わせて行われることもあることを説明します。

小顔切除術の画像は以下の通りです。

A) Minimally invasive approach to laminotomy and m A) Minimally invasive approach to laminotomy and medial facetectomy with exposure of the facet joint.小顔切除術の低侵襲なアプローチ。 ドリルで小臼歯関節の上部を削り、骨の量を示す(ハッチング)。 B) 上のレベルの下側小頭骨を切除し、下のレベルの上側小頭骨を露出させる。 C) 内側にある神経根を露出させ、内側小面切除術を完了する。
A)小顔膜関節および小顔膜全体のOpen exposure A) 小顔膜関節および小顔膜全体のOpen exposure (far lateral disk herniationの場合のように). B) 小面体関節全体と薄板の一部を切除し、その下にある神経根、頭蓋嚢、および椎間板腔を露出させる。 C) 微小円板切除術の終了後、骨移植材で満たされた椎間板腔内にケージデバイスを設置し、経椎間体癒合を行う。 D) その後、小顔矯正術を行った後に、固定を補い安定させるために、ペディクルスクリュー固定を行います。

開腹および剥離

拡張正中線アプローチ

このアプローチは、病理が正中線に向かって広がっている場合、または、孔に向かって広がる大きな中心椎間板ヘルニアや小面板および靭帯の肥大を含む重度の変性変化など中心管狭窄の兆候がある場合、一般的に選択されるものである。

通常の無菌状態で患者を前処理しドレーピングした後、関心レベルの正中線に針マーカーを置き、適切なレベルを確認するために側腰部X線写真を取得します。

次に#10刃で正中線の皮膚切開を行い、皮下組織から傍脊椎筋膜まで慎重に焼灼しながら剥離を行います。

次にBovie焼灼器を用いて、筋膜を正中線上で目的のレベルの1レベル上と1レベル下の棘突起まで切開します。 棘突起と薄板に付着している傍脊柱筋を剥離するために、ガーゼで筋肉を保護したCobb elevatorを使用し、剥離は側方から小臼歯関節まで延長されます。 必要に応じてバイポーラ焼灼器やボビー焼灼器で止血する。

小顔面関節が露出したら、OberhillやAdson-Backmann retractorなどの深部牽引器、あるいはVersa-Tracなどの自己保持型牽引器を用いて、傍脊柱筋を引き込み、目的の構造を露出させる。

あるいは、片側の単一レベルの病変(外側陥凹の椎間板ヘルニア)を扱う場合、このアプローチは、片側の単一ラミナとファセット関節レベルを露出するために、チューブラーリトラクターシステムを用いた低侵襲および/または内視鏡手順として実行することができます。

遠外側アプローチ

遠外側アプローチは、一般的に、遠外側椎間板ヘルニアのように、小顔関節の周囲または孔の中に中心がある傍系病変に使用されます。 多くの場合、このアプローチは、チューブラーリトラクターシステムを使用した低侵襲な処置のために使用されます。

通常の無菌状態で患者を前処理しドレーピングした後、関心レベルの正中線に針マーカーを置き、適切なレベルを確認するために側腰部X線写真を取得します。

次に、正中線から約2~3 cmの関心レベルで準位切開が行われます。 切開は、チューブラーレトラクターが使用される場合は約2.5cmまで、マイヤーディングまたはテイラーレトラクターを使用したオープンファッションで行われる場合は5cmまで延長されます。

延長された正中線アプローチと同様の方法で、切開部は下に運ばれます。 筋膜はBovie焼灼器で開かれ、下にある傍脊柱筋が確認される。

チューブラーレトラクターが使用される場合、直径が大きくなるチューブが切開部から順次挿入され、ファセット関節まで経路が開発されます。 外側のチューブラーレトラクターは最後のチューブの上に挿入され、テーブルの横に取り付けられたアンカーアームに取り付けられる。 再度、側方X線写真で適切な剥離のレベルを確認する。 通常、小顔筋の上には薄い筋層がある。これをBovie焼灼器と延長スリーブ、および下垂体ロンジアを用いて剥離、切除し、小顔筋関節の骨要素を露出させる必要がある。 層板外側と関節包内を露出させる。

骨切除と神経要素の減圧

次に、カーブキュレットを使用して2つの層間の平面を確認し、残っている軟組織を剥離します。 高速ドリルは、薄板の外側と関節包の内側、および小顔症関節の内側を薄い卵の殻のような縁まで削るために使用されます。 尾側層と小脳関節は通常、尾側構造に対して深い位置にあるため、最初は吻側層のレベルからドリリングを開始する。 熱損傷を防ぐため、ドリリング中は頻繁に潅流を行う。

次にKerrison rongeursを使用して、吻側レベルで薄板の卵殻部分と内側小面を切除し、その下にある尾側内側小面関節と下薄板を露出させる。

次にligamentum flavum (黄色い靭帯)が露出し、直線と曲線のキュレットを組み合わせて、靭帯をその下の薄板への付着部から切り離します。 靭帯は通常、薄板の上内側部に付着しており、通常、骨切除は靭帯付着部の高さまで延長される。

尾側薄板と尾側小頭の内側を、マッチ棒のような先端を持つ高速ドリルを用いて、同様にドリルダウンする。 尾側小面部の上面に沿って湾曲していることに注意する。 神経根は通常、この湾曲の真下で圧迫されている。 この部分を見極めないと、最適な減圧ができない可能性がある。 上記のように、ドリリングで残った薄い骨縁を除去するためにKerrison rongeursが使用される。

関節包を確認する必要があります。 しかし、固定術を考慮しない限り、安定性を保つためにparsの1cmは保存されるべきです。

骨の減圧が完了したら、黄色靭帯を除去することができます。 靭帯は、下にある神経要素を保護するために、最大限の骨性除圧が達成されるまで、一般的に保存されます。 直角の鈍器で靭帯の繊維の間に小さな平面を作り、その後、4mmの大きなケリソンロンガーを用いて靭帯を切除する。 靭帯を切除する際に非常に重要なことは、靭帯を引っ張らないようにすることです。 この処置により、下にある頭蓋嚢が露出する。 次にWoodsonを用い、上下の椎骨の2つのペディクルの間にある神経孔を確認する。 次にKerrison rongeursを使用して、残りの外側面の小面体関節をアンダーバイトし、神経孔と神経根を減圧する。 減圧が適切であるかどうかは、Woodsonの器具を通すことで再度確認され、その孔を抵抗なく通過できるはずである。

椎間板ヘルニアの病態に対処する場合、次に、神経根牽引器を使用して髄嚢を内側に引っ込め、下にあるヘルニアまたは膨隆した椎間板を露出させます。 正確な位置を確認するために、小さな針マーカーが椎間板に置かれ、環状切除術の前に側腰部X線写真が得られます。 この際、硬膜外静脈も露出するため、硬膜外出血が起こることがあります。 バイポーラ焼灼器を低めの設定で使用し、出血を止めます。

その後、通常の方法で椎間板切除術が行われますが、トロンビン入りジェルフォームパウダーやフロシールの使用も止血のために推奨されます。 椎間板がはみ出した症例を扱う場合は、膀胱嚢を引っ込めるとすぐにはみ出した断片が見えるはずで、下垂体ロンジアを用いて切除することができる。

その後、椎間板の膨隆部を除去するために下垂体伸展器が使用されます。 椎間板の残りはまた、直線キュレットを使用して体節間から髄核の残りを剥離し、逆角度(エプスタイン)キュレットおよび角度キュレットを使用してより内側および外側の椎間板部分を除去する断片的な方法で切除することができる。 その後、ストレート、アップアングル、ダウンアングルの下垂体ロンジアを用いて、椎間板腔内から可能な限り多くの椎間板を切除していきます。 最後にキュレットを使用して、椎間板腔内に遊離した髄核の断片(後にヘルニアになる可能性がある)が残っていないことを確認する。 その後、抗生物質入りの生理食塩水で灌流を行います。 これは、将来の椎間板炎や感染を防ぐために、小さな赤いゴム製のカテーテルを使用して行われます。

腰椎固定術を行う場合、例えば、主に軸椎の腰痛や、放射状症状を伴う著しい軸椎の腰痛の場合、小顔の関節は完全に切除され、切除されたすべての骨片は保存され、後に局所的に採取された骨移植片として使用するために小さく切断されることがあります。 腰椎固定術やインスツルメンテーションの詳細については、本稿では触れない。

閉鎖

閉鎖の前に、抗生剤の生理食塩水で大量に洗浄した後、適切な止血を行う必要があります。 止血は、バイポーラ焼灼器を用いて通常の方法で行う。 バイポーラ焼灼器は、周囲の神経への熱損傷を避けるため、膀胱嚢や神経要素に近い場合は低めに設定する必要がある。 その後、必要に応じてトロンビン入りゲルフォームパウダーまたはフロシールを使用して、残存する静脈の滲出を抑制します。

創傷の閉鎖は、0-ビクリル中断縫合糸を使用して閉鎖される傍脊柱筋と筋膜から始めて、何層にも分けて行われます。 皮下組織は、2-0または3-0ビクリル中断埋没縫合糸で閉じます。 皮膚はステープルまたは皮下の3-0モノクリル縫合糸で閉鎖することもある。

適切なドレッシングが適用され、患者はその後、仰臥位に戻され、抜管される。

運動の保存を伴うディスク置換は、ディスク原性由来の腰痛を扱うために使用されてきた。 顔面置換術は、最近、外科的減圧によって生じた不安定性に対処するため、または慢性的な不安定性に対処するため、あるいは痛みを伴う顔面関節を置き換えるために使用されています。

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