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DISCUSSION

99mTcセスタミビ走査法は、甲状腺機能亢進症の患者の副甲状腺腺腫を局限するために長く使用されてきた。 この検査法の感度・特異度は90%であり、縦隔の異所性腺腫の検出において頸部超音波検査より優れた比較的高い診断率である 。 近年、甲状腺超音波検査の普及により、頸部超音波検査装置が広く使用されるようになりました。 使用上の利便性、技術開発、開業医のスキルアップに加え、より高い検出精度が診断ツールとして人気を呼んでいる。 副甲状腺は甲状腺の裏側にあるため、頸部超音波検査では正常な副甲状腺をほとんど検出することができません。 発見されたとしても、副甲状腺は小さく(4mm以下)、低エコーである。 頸部超音波検査の感度は報告者によって異なるが、平均60%で、34%から92%の範囲であると報告されている。 この感度は99mTc sestamibi検査より低いが、特異度は比較的高い(92%~97%)。 副甲状腺腺腫は一般に頸部超音波検査では円形または楕円形で、周囲組織と明確に分離し、低エコゲノムの均質な固まりとして観察される。 副甲状腺腫の大きさは2cm以下が普通で、それ以上になると管状に見えることがあります。 超音波検査では、液体を含んだ嚢胞のようにも見えますが、内部に石灰化があることは非常に稀です。 副甲状腺腫の診断における超音波検査の欠点は、副甲状腺腫が縦隔、食道、喉頭の後ろに異所的にある場合、甲状腺の内側にある場合、または患者が以前に首の手術を受けている場合、局在診断が困難なことである . 頸部超音波検査のもうひとつの欠点は、この検査は感度の幅が広く、患者の体型、超音波技師の腕、副甲状腺腫の大きさや位置、関連する甲状腺の基礎疾患によって結果が左右されることです。 より重要なのは、検査結果が検査者の技術と経験に左右されることです。

Krauszらは、外科手術前に副甲状腺腺腫と診断された77人の患者の病変位置を検索するために、頸部超音波検査を用いました。 彼らの研究によると、甲状腺疾患のない患者の81%に病変が見つかったが、結節性甲状腺疾患のある患者ではこの割合は53%に減少していた。 頸部超音波検査の結果だけでは、甲状腺結節の患者と副甲状腺腺腫の患者を区別するのは難しいかもしれません。 この患者さんの場合も、主治医が甲状腺結節の1つを副甲状腺腺腫と誤診したため、診断が遅れてしまいました。

この患者さんが甲状腺結節と誤診されたもう一つの理由は、行った細針吸引細胞診で良性の甲状腺結節が示唆されたことでした。 病理検査では、副甲状腺細胞は一般に甲状腺細胞より小さく、細胞質も少なく、クロマチンが点状に多く集まっていますが、これは重要な特徴ではありません。 また、一般に甲状腺組織ではコロイドやマクロファージが観察されるが、副甲状腺組織でもしばしば見られるため、細針吸引法による細胞診にすべてを託して診断することは困難である。 Kwakらは、偶然発見された副甲状腺腺腫に対して細針吸引細胞診を行い、全副甲状腺腺腫24個のうち14個が偽陰性と判定された。

頸部超音波検査で副甲状腺腺腫と甲状腺結節の区別がつかない場合、99mTcセスタミビスキャンが有用な検査であるが、この方法は通常核医学施設のある病院でのみ利用可能である。 核医学施設のない病院では、細針吸引検査や副甲状腺免疫化学検査でiPTH値を測定する方法がある。 Abrahamらは、副甲状腺腺腫患者32名と甲状腺結節患者13名の検査で、細隙針吸引による採取物をiPTHの測定に使用しました。 副甲状腺腫では 22,060±6,653 pg/mL、甲状腺結節では 9.0±1.0 pg/mL であり、その差は有意であった。 この検査の感度と特異度はそれぞれ91%と95%と報告されている。 Mansoorらは、細針検査の採取に免疫化学染色を用い、副甲状腺腺腫と甲状腺組織の鑑別に感度98%、特異度96.1%を認めた。 この患者は4年前の初診時に一度だけ細針検査を受けたことがあるが、病変が大きくなった時や高周波焼灼術の前に病理検査を受けていれば、誤診の可能性は少なかったかもしれない。 もし、初回の頸部超音波検査が経験豊富な放射線科医によって行われていたならば、あるいは病理検査が経験豊富な病理医によって行われていたならば、もっと早期に診断がついた可能性があるのです。 この患者には、全身の脱力感や疲労感といった非特異的な高カルシウム血症症状があるだけで、他の副甲状腺機能亢進症の症状や徴候を伴わなかったため、診断がさらに遅れた。 高血圧、脂質異常症、片腎、甲状腺機能低下症のため、4年前から定期的に血液検査を受けており、その間に一度でも血清カルシウムを調べていれば、病気の早期発見に役立ったはずである。 頸部超音波検査を行う医師は、甲状腺結節が見つかった場合、甲状腺結節だけでなく副甲状腺腺腫も常に強く疑う必要がある。 比較的経験の浅い医師は、甲状腺結節の形が典型的でなかったり、正常な位置から外れていたりする場合は、経験豊富な専門家に調査を依頼する必要があります。 また、腺腫が大きくなったり、ラジオ波焼灼術などの外科的手術が必要な場合は、再度病理検査を行うことをお勧めします。 甲状腺の病気を調べる臨床医は、患者さんに高カルシウム血症に関連する徴候や症状がないかどうかを確認し、報告する必要があります。 頸部超音波検査で副甲状腺腺腫が疑われる場合は、血清カルシウムと血清iPTHを調べるか、99mTcセスタミビスキャンを行い、副甲状腺機能亢進症を特定する必要がある。

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