Menü Bezárás

Lumbális facetectomia

A facetectomia leggyakoribb formáját tárgyaljuk, nevezetesen a degeneratív porckorongbetegség miatt végzett mediális facetectomiát, amelyet lumbális laminotómiával vagy laminectomiával, valamint foraminotómiával kombinálva végezhetnek.

A facetectomiát ábrázoló képek az alábbiakban láthatók.

A) Minimálisan invazív megközelítés a laminotómia és m A) Minimálisan invazív megközelítés a laminotómia és a medialis facetectomia során a facetízület feltárásával. A fúró a facet-ízület tetején látható a kivenni kívánt csontmennyiséggel (sraffozva). B) A fenti szint alsó fazetta eltávolítása az alsó szint felső fazetta feltárásával. C) A medialis facetektómia befejezése az alatta lévő ideggyökér feltárásával.
A) A teljes facetalis ízület és lamina nyílt feltárása A) A teljes facetalis ízület és lamina nyílt feltárása (például távoli laterális porckorongsérv esetén). B) A teljes facetalis ízület és a lamina egy részének eltávolítása az alatta lévő kilépő ideggyökerek, a thecal sac és a porckorongtér feltárásával. C) A mikrodiszektómia elvégzése után transzforaminális interbody fúziót végeznek egy ketreces eszköz elhelyezésével a csontátültetési anyaggal feltöltött porckorongtérben. D) Ezután pedicle csavaros rögzítést végeznek a fúzió kiegészítésére és a stabilitás biztosítására a teljes facetectomia elvégzése után.

Megnyitás és boncolás

Extended midline approach

Ezt a megközelítést általában akkor választják, ha a patológia a középvonal felé terjed, vagy ha a központi csatorna szűkületének jelei állnak fenn, mint például a foramen felé terjedő nagy központi porckorongsérv vagy súlyos degeneratív elváltozások, amelyek facetta- és szalaghipertrófiával járnak.

A páciens szokásos steril módon történő előkészítése és drapériázása után egy tűjelölőt helyezünk el a középvonalban a kívánt szinten, és a megfelelő szint ellenőrzésére laterális ágyéki röntgenfelvételt készítünk.

Ezután egy #10-es pengével középvonalbeli bőrmetszést végzünk, és a bőr alatti szöveteken keresztül óvatosan, kauterizálva a paraspinalis fasciáig vezetjük a metszést. A Cobb-emelőt használjuk a fascia mindkét oldalon történő megemeléséhez, majd egy önmegtartó retraktort, például Weitlaner retraktort helyezünk fel a fascia feltárása érdekében.

A fasciát ezután a Bovie-kauterrel a középvonalban bemetszjük egészen a spinous processusokig, egy szinttel a kérdéses szint felett és egy szinttel alatta. Az izmokat védő gézzel ellátott Cobb-emelőt használjuk a spinális processushoz és a lamina spinale-hoz tapadó paraspinalis izmok feldarabolásához, és a feldarabolást laterálisan kiterjesztjük a facetalis ízületig. Szükség esetén a vérzést bipoláris vagy Bovie-kauterrel állítjuk el. Ez a patológiától függően történhet egy- vagy kétoldalasan.

Amint a facetalis ízületet feltártuk, egy mélyebb retraktort, például Oberhill vagy Adson-Backmann retraktort, vagy alternatívaként egy önmegtartó retraktort, például a Versa-Trac-ot használunk a paraspinalis izmok visszahúzására és az érdekes struktúrák feltárására. Ekkor ismét laterális lumbális röntgenfelvételt készítenek, miután a megfelelő szint ellenőrzésére egy jelölőt helyeztek el az érdeklődésre számot tartó lamina szintjén, általában egy 4-es számú Penfield-diszektorral.

Egyoldalú, egyszintű patológia (laterális mélyedéses porckorongsérv) esetén ez a megközelítés minimálisan invazív és/vagy endoszkópos eljárásként is elvégezhető, amely egy csöves retraktorrendszert használ egyetlen lamina és egy facetalis ízület szintjének egyoldali feltárására.

Távoli laterális megközelítés

A távoli laterális megközelítést általában olyan paramedán patológiáknál alkalmazzák, amelyek a facetalis ízület körül vagy a foramenben összpontosulnak, mint például a távoli laterális porckorongsérv. Gyakran alkalmazzák ezt a megközelítést minimálisan invazív eljáráshoz, csöves retraktorrendszereket használva.

A beteg szokásos steril módon történő előkészítése és drapériázása után egy tűjelölőt helyeznek el a középvonalban a kívánt szinten, és a megfelelő szint ellenőrzésére laterális lumbális röntgenfelvételt készítenek.

Ezután paramedán metszést végeznek a kívánt szinten, a középvonaltól kb. 2-3 cm-re. A metszést körülbelül 2,5 cm-re hosszabbítjuk meg, ha csöves retraktort használunk, vagy 5 cm-re, ha az eljárást nyitott módon, Meyerding vagy Taylor retraktor használatával végezzük.

A meghosszabbított középvonali megközelítéshez hasonlóan a metszést lefelé vezetjük. A fasciát Bovie-kauterrel megnyitjuk, és az alatta lévő paraspinalis izmokat azonosítjuk. Ezután az ujjal történő boncolást a longissimus és a multifidus izmok közötti síkban végezzük lefelé; ezt a síkot az érintett ideggyökér dorsalis ramusáig terjedő facetalis ízületig fejlesztjük.

Ha csöves retraktort használunk, akkor az egyre nagyobb átmérőjű csöveket egymás után vezetjük be a bemetszésen keresztül, és a facetalis ízületig vezetjük a traktust. A külső csöves retraktor ezután az utolsó cső fölé kerül, és az asztal oldalára erősített rögzítőkarhoz rögzítik. A boncolás megfelelő szintjét ismét oldalirányú röntgenfelvétellel kell ellenőrizni. Jellemzően egy vékony izomréteg borítja a facettát; ezt kell felboncolni és reszekálni a meghosszabbított hüvelyű Bovie-kauterrel, valamint az agyalapi rongeurral, hogy feltárjuk a facettaízület csontos elemeit. A laminák laterális oldala és egy pars intra-articularis kerül feltárásra.

A csontos reszekció és az idegi elemek dekompressziója

A következő lépésben egy ívelt curette-et használunk a 2 laminium közötti sík azonosítására és a megmaradt lágyrészek kimetszésére. A nagysebességű fúróval a lamina lateralis aspektusát és a pars interarticularis medialis részét, valamint a facetalis ízület medialis aspektusát vékony tojáshéjperemig lefúrjuk. A fúrást kezdetben a rostralis laminae szintjén kezdjük, mivel a caudalis laminae és a facetalis ízület általában mélyen van a rostralis struktúrákhoz képest. A fúrás során gyakori öblítést alkalmazunk a hősérülések elkerülése érdekében.

Kerrison szúrógépet használunk ezután a lamina és a medialis fazetta vékony tojáshéj részének reszekciójához a rostralis szinten, feltárva az alatta lévő caudalis medialis fazettaízületet és az inferior lamina-t. Ezután a lamina és a medialis fazetta vékony tojáshéj részének reszekciója következik. Figyelembe kell venni, hogy a Kerrison rongeur használata során a Kerrison talplemezét könnyen, minimális ellenállással kell az eltávolítandó csontos elem alá csúsztatni, mivel az esetlegesen fellépő ellenállás az összenövések következménye lehet, és a beteget a duralis szakadás nagyobb kockázatának teheti ki.

A ligamentum flavumot (sárga szalag) ezután feltárjuk, és ismét egyenes és görbe kuretták kombinációjával a szalagot az alatta lévő lamina-hoz való rögzítésétől elválasztjuk. A szalag jellemzően a lamina lamina superior medialis részéhez kapcsolódik, és általában a csontos reszekciót a szalag rögzítésének szintjéig terjesztik ki. Könnyebb leválasztani a szalagokat, ha a csontos dekompressziót a lamina superior oldala mentén kissé rostralisan meghosszabbítjuk.

A lamina caudalis és a facetta caudalis medialis oldala hasonló módon, nagysebességű fúróval, gyufaszál hegyű fúróval fúródik le. Figyeljük meg a farki fazetta görbületét annak felső oldala mentén. Az ideggyökér általában közvetlenül e görbület alatt ütközik. Ha nem sikerül azonosítani ezt a részt, az nem optimális dekompressziót eredményezhet. A fent leírtak szerint a Kerrison-fúrógépet a fúrásból visszamaradt vékony csontos perem maradékának eltávolítására használják.

A pars interarticularis-t azonosítani kell. A pars medialis része reszekálható; a stabilitás megőrzése érdekében azonban 1 cm pars-t meg kell őrizni, kivéve, ha fúziós eljárást terveznek.

Amint a csontos dekompresszió befejeződött, a sárga szalag eltávolítható. A szalagot általában addig tartják meg, amíg a maximális csontos dekompressziót el nem érik, hogy megvédjék az alatta lévő idegi elemeket. Egy derékszögű tompa kampó segítségével egy kis síkot hozunk létre a szalagok rostjai között, majd ezt követően nagyobb, 4 mm-es Kerrison-fogókkal reszekáljuk a szalagot. Rendkívül fontos, hogy a szalag reszekciója során ne húzzuk meg a szalagot; ehelyett a szalagot darabonként kell eltávolítani a fogókkal anélkül, hogy feszültséget okoznánk az alatta lévő durán. Ez az eljárás feltárja az alatta lévő herezacskót. Ezután egy Woodson-műszerrel azonosítjuk a neurális foramentumot a csigolya feletti és alatti 2 pediculus között. Ezután Kerrison rongeurs-t használnak a fennmaradó oldalsó facetalis ízületek aláharapásához és a neuralis foramen és az ideggyökér dekompressziójához. A dekompresszió megfelelőségét ismét a Woodson-műszer átvezetésével kell ellenőrizni, amelynek ellenállás nélkül át kell haladnia a foramenon. Hasonló módon az alatta lévő szint neurális foramenjét is azonosítani kell a caudalis pediculától distalisan, és foraminotómiát lehet végezni azon a szinten, ha indokolt.

A porckorongsérv patológiájának kezelésénél a porckorongzsákot medialisan visszahúzzuk egy ideggyökér-retraktor segítségével, és feltárjuk az alatta lévő porckorongsérvet vagy kidudorodást. A pontos elhelyezkedés ellenőrzésére egy kis tűjelölőt helyeznek a porckorongba, és az annulotómia előtt oldalsó ágyéki röntgenfelvételt készítenek. Ez általában az epidurális vénákat is feltárja, és ezen a helyen némi epidurális vérzés következik. A bipoláris kauterizálást alacsony fokozaton alkalmazzák a vérzés elállítására. A trombinnal vagy FloSeal-lal ellátott Gelfoam por használata szintén ajánlott a vérzéscsillapításhoz a discectomia megkezdése előtt.

A discectomiát ezután a szokásos módon végzik el. A discus extrudáció eseteiben a discus extrudált fragmentumot a thecal sac visszahúzása után azonnal láthatóvá kell tenni, majd a hypophysis rongeurs segítségével lehet reszekálni. Zárt porckorongsérv esetén az annulotómiát #15-ös pengével végzik, és az annulus fibrosison átvezető vágásokat jellemzően a herezacskóval párhuzamosan végzik, hogy elkerüljék a herezacskó sérülését.

Ezután a porckorong kidudorodó részének eltávolítására hypophysis rongeurs-t használnak. A porckorong fennmaradó része is darabonként reszekálható, egyenes küretteket használva a nucleus pulposus maradék részének a testközti térből történő kimetszésére, valamint fordított szögű (Epstein-féle), illetve szögletes küretteket használva a medialisabban és lateralisabban elhelyezkedő porckorongrészek eltávolítására. Ezt követően egyenes, felfelé és lefelé irányuló szögletes és felfelé és lefelé irányuló szögletes szúrószerszámokat használunk, hogy a lehető legtöbb porckorongot reszekáljuk ki a porckorongtérből. Végül a küretteket annak ellenőrzésére használják, hogy a porckorongtérben nem maradnak-e szabad nucleus pulposus-darabkák (amelyek később sérveződhetnek). A teret ezután antibiotikus sóoldattal átöblítik. Ezt egy kis vörös gumiból készült katéter segítségével végzik, hogy megelőzzék a későbbi porckoronggyulladást vagy fertőzést.

Azokban az esetekben, amikor ágyéki fúziót fontolgatnak, például elsősorban axiális hátfájás vagy jelentős axiális hátfájás esetén, radikuláris tünetekkel kombinálva, a facetalis ízületet teljes egészében reszekálhatják, az összes reszekált csontdarabot megőrizve és kisebb darabokra vágva, hogy később helyben nyert csontgraftként lehessen felhasználni. Az ágyéki fúzió és a műszerezés részletei meghaladják e cikk kereteit.

zárás

A zárás előtt antibiotikus sóoldattal történő bőséges öblítést követően megfelelő vérzéscsillapítást kell elérni. A vérzéscsillapítás a szokásos módon, bipoláris kauterrel történik. A bipoláris kautert alacsony fokozatra kell állítani, amikor közel van a herezacskóhoz vagy az idegi elemekhez, hogy elkerüljük a környező idegek hősérülését. Ezután szükség esetén trombinnal vagy FloSeal-lal ellátott gélhabport kell használni a fennmaradó vénás szivárgás megfékezésére. Ezután ismét irrigálásra kerül sor.

A sebzárás rétegenként történik, kezdve a paraspinalis izmokkal és a fasciával, amelyeket 0-Vicryl megszakított varratokkal zárunk. A bőr alatti szöveteket 2-0 vagy 3-0 Vicryl megszakított temetett varratokkal zárjuk. A bőrt kapcsokkal vagy bőr alatti 3-0 Monocryl varratokkal lehet lezárni. A Blake- vagy Jackson-Pratt-drenát a csontos elemek mentén a helyén lehet hagyni, és a bőr alatti alagutat a disztális kilépési helyre vezetni, ha a zárás során vér szivárgását észleljük.

A megfelelő kötszereket felhelyezzük, majd a beteget visszafordítjuk fekvő helyzetbe és extubáljuk.

Új elképzelések

A mozgást megőrző porckorongpótlást a diszkogén eredetű alsó háti fájdalom kezelésére alkalmazták. Az utóbbi időben a műtéti dekompresszió által létrehozott instabilitás kezelésére, vagy a krónikus instabilitás kezelésére, illetve a fájdalmas facet-ízületek pótlására alkalmaznak facet-protézist.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé. A kötelező mezőket * karakterrel jelöltük