Menu Sluiten

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

DISCUSSION
Section:

Wij hebben geconstateerd dat de OSLER-test, zonder de slaap perfect weer te geven, een handig hulpmiddel blijkt te zijn om de slaaplatentie nauwkeurig vast te stellen, zelfs voor vrij korte perioden van slaap. In vergelijking met de andere instrumenten die tot nu toe beschikbaar zijn om de slaperigheid overdag objectief vast te stellen, biedt de OSLER-test het voordeel van eenvoud, lage kosten, automatische aflezing en geringe eisen aan technisch personeel.

Wij hebben een kleine groep normale proefpersonen bestudeerd onder normale omstandigheden en na een enkele nacht van slaaptekort. Ons doel was de proefpersonen in omstandigheden van normale of verhoogde slaperigheid overdag te plaatsen. Wij hebben objectief geverifieerd dat er helemaal geen slaap was (of bijna geen slaap) tijdens de nacht met slaaptekort, en wij zijn er dus zeker van dat de proefpersonen zich inderdaad in een toestand van verhoogde slaperigheid overdag bevonden gedurende de volgende dag. Dit werd ook weerspiegeld in de lange TST tijdens de niet-slaapgerelateerde nacht bij de vijf proefpersonen die eerst de slaapgerelateerde nacht hadden. Bij deze proefpersonen kon de slaperigheid overdag nog toenemen na de nacht zonder slaaptekort, zoals blijkt uit het feit dat bij twee van de vijf proefpersonen de OSLER-testresultaten minder dan 40 min. bedroegen. Dit is echter geen nadeel voor onze studie, aangezien ons hoofddoel was een gedetailleerd inzicht te verkrijgen in de evolutie van waakzaamheidstoestanden die leiden tot een afwezigheid van respons op visuele stimuli onder verschillende niveaus van slaperigheid overdag. Het staat helemaal niet vast dat het niveau van slaperigheid ervaren na één enkele nacht van slaaptekort bij normalen vergelijkbaar is in intensiteit of kwaliteit met het niveau ervaren door patiënten met chronische slaapafwijkingen, zoals narcolepsie, obstructieve slaapapneu, of periodieke beenbewegingen. Daarom zijn verdere studies bij deze specifieke groepen patiënten nodig om de voorspellende waarde van de test in elk geval te verifiëren. Onze proefpersonen ontvingen een financiële vergoeding voor hun deelname aan de studie. Dit zou hun motivatie kunnen hebben beïnvloed, hetzij door hen ertoe aan te zetten niet in slaap te vallen, hetzij door hen ertoe aan te zetten te proberen in slaap te vallen, tijdens de uitvoeringen van de OSLER test. De proefpersonen werd echter niet verteld wat wij van de resultaten verwachtten en zij werden niet betaald op basis van hun specifieke individuele resultaten. Zelfs de twee proefpersonen die van het onderzoek werden uitgesloten, werden voor hun deelname betaald. Het is daarom onwaarschijnlijk dat dit onze resultaten zou kunnen hebben beïnvloed.

We hebben de slaap op twee verschillende manieren beoordeeld. Om er zeker van te zijn dat er geen slaap was tijdens de slaap-arme nacht, en om slaap te beoordelen tijdens de niet-slaap-arme nacht en tussen de OSLER-tests, gebruikten we de standaard Rechtschaffen en Kales scoringsregels in 1-min epochs (10, 11). Om slaap tijdens de uitvoering van de OSLER-tests te identificeren, hebben we een definitie gebruikt die de detectie van veel kortere perioden van slaap mogelijk maakt, de zogenaamde microslaapjes. Dit zijn kortdurende (enkele seconden) episoden van trage oogbewegingen, of onderbreking van de knipperende artefacten die kenmerkend zijn voor volledige waakzaamheid, vergezeld van het verschijnen van een θ-ritme op het EEG. We gebruikten een minimale tijd van 3 s voor het scoren van een microslaap om twee redenen: om de definitie van Harrison (12) te volgen en omdat kortere perioden uiterst moeilijk visueel waar te nemen zijn. Het onderscheid tussen microslaap en slaap is ten minste gedeeltelijk een kwestie van lengte, aangezien een microslaap van meer dan 15 s volgens de standaardregels als slaap wordt gescoord. In feite maakten we geen onderscheid tussen microslaap en slaap tijdens de OSLER test: alleen een minimum duur van 3 s werd gedefinieerd, maar er werd geen maximum lengte vastgesteld om microslaap te scheiden van “standaard” slaap.

Uit onze gegevens blijkt dat stimuli vaak gemist kunnen worden in afwezigheid van slaap. Dit kan te wijten zijn aan een afname van de waakzaamheid, de zogenaamde attention lapses (13), die we in deze studie buiten beschouwing hebben gelaten. Aandachtsverliezen kunnen worden gedetecteerd door het verschijnen van een α-ritme op EEG-tracings en zijn reeds beschreven door Daniel (14) en recent gebruikt door Risser en collega’s (13). Gemiste stimuli in afwezigheid van slaap kunnen ook te wijten zijn aan een aantal andere factoren die geen verband houden met waakzaamheid in strikte zin, zoals afleiding, een afname in de amplitude van de bewegingen van de vinger ten opzichte van de knop, of een eenvoudig verlies van een stimulus tijdens het knipperen met de ogen. Niettemin neemt, naarmate het aantal opeenvolgende gemiste antwoorden toeneemt, de waarschijnlijkheid van het vinden van een microslaapperiode ook toe en is gelijk aan of groter dan 95% voor vier of meer opeenvolgende gemiste antwoorden.

De OSLER-test is ontworpen als een vereenvoudigde MWT, die een enkele gemiddelde duur van de test geeft over vier meetperioden of sessies. Met andere woorden, de test behoudt als enige zinvolle waarde het criterium van de gemiddelde sessiebeëindiging. Onze gegevens suggereren dat het totale aantal gemiste antwoorden, dat de cumulatieve microslaaptijd weergeeft, waardevolle informatie zou kunnen toevoegen als kwantificering van de slaapdruk of -geneigdheid, waardoor misschien een beter onderscheid tussen proefpersonen mogelijk wordt. Dit cijfer kan gemakkelijk uit de gecomputeriseerde output van elke sessie worden gehaald. Het toevoegen van deze waarde zou ook kunnen helpen om rekening te houden met de microslaap episodes die leiden tot vijf of zes gemiste responsen maar niet tot de zeven gemiste responsen definitie van sessie onderbreking (zie tabel 1).

Figuur 4 toont het totaal aantal gemiste stimuli per sessie versus de totale duur van elke individuele OSLER sessie (d.w.z., vier datapunten per proefpersoon en per dag worden getoond). Om rekening te houden met de variabele duur van elke OSLER-sessie, wordt het aantal gemiste stimuli per sessie uitgedrukt genormaliseerd voor de respectieve sessieduur. Bijvoorbeeld, een proefpersoon die gedurende 7 minuten geen stimuli mist en vervolgens zeven opeenvolgende stimuli mist, zou één gemiste stimulus per minuut duur van die OSLER-sessie hebben. Dezelfde één gemiste stimulus per minuut duur van de OSLER-sessie zou worden berekend voor een proefpersoon die 40 gemiste stimuli vertoont maar de sessie van 40 minuten met succes afrondt. Figuur 4 toont verschillende interessante kenmerken. De reproduceerbaarheid van de vier OSLER-sessies uitgevoerd na de slaapgedetineerde nacht is tamelijk slecht, en significant hoger dan na de niet-slaapgedetineerde nacht. Wanneer de reproduceerbaarheid van de vier OSLER-sessies van elke dag wordt beoordeeld aan de hand van de standaardafwijking van de vier resultaten, is er een significant verschil tussen de twee dagen, waarbij de variabiliteit significant hoger is volgens de gepaarde t-toets na de nacht met slaaptekort, p < 0,05 (zie ook tabel E1). Figuur 4 laat ook zien dat er een duidelijk verschil is tussen de frequentie van gemiste stimuli en de duur van de OSLER sessies. Bijvoorbeeld, proefpersonen 3a en 7b hebben dezelfde frequentie van gemiste stimuli per minuut, maar proefpersoon 3a faalt na 2 minuten, terwijl proefpersoon 7b 28 minuten doorgaat voordat de sessie eindigt. Ook falen tarieven van 0,5 gemiste stimuli per minuut kan worden gezien voor sessies van 17 min (onderwerp 7b), 24 min (onderwerp 4b), of 40 min (onderwerp 1b). Tot slot, Figuur 4 laat ook zien dat, in het algemeen, is er een inverse significante correlatie tussen beide variabelen (dat wil zeggen, hoe hoger het aantal gemiste stimuli per minuut, hoe korter de sessie duur; r = -0,70, p < 0,005). De sterkte van deze correlatie is echter niet buitensporig hoog, met een r2 van 0,49. Wij stellen niet voor dat het aantal gemiste stimuli per minuut duur van de OSLER sessies de oorspronkelijk voorgestelde duur van de OSLER test moet vervangen, maar eerder dat met beide rekening moet worden gehouden. Een opmerking is op zijn plaats over de twee vals-positieve sessies, waarbij er zeven opeenvolgende gemiste reacties waren (resulterend in beëindiging van de sessie) zonder dat slaap werd gedetecteerd. Bij één proefpersoon kwam dit overeen met een ononderbroken periode van α-ritme na de recuperatienacht en kon dus worden geïnterpreteerd als een lang aandachtsverlies, dat in de context van deze studie een gelijkaardige betekenis zou kunnen hebben als een microslaap. De andere sessie kwam overeen met de eerste sessie, viel samen met een duidelijke polygrafische tracering van volledige waakzaamheid, en zou te wijten kunnen zijn aan een misverstand van de proefpersoon over het verzoek om bij elke flits de knop aan te raken, en tussen de flitsen de vinger op te tillen. Zelfs als deze twee sessies op hun waarde worden geschat, in een “intention to treat”-analyse, zoals wij hebben gedaan, lijken de gevoeligheid en specificiteit van de OSLER-test bevredigend.

Fig. 4. Het aantal gemiste stimuli tijdens elke afzonderlijke OSLER-sessie wordt weergegeven op de y-as, afgezet tegen de duur van elke afzonderlijke OSLER-sessie. Het aantal gemiste stimuli is genormaliseerd per minuut duur van de OSLER-sessie, om rekening te houden met de variërende lengte van de verschillende sessies. Elke proefpersoon wordt door een ander symbool weergegeven. De a en b verwijzen naar OSLER-tests uitgevoerd op Dag 1 en Dag 2, respectievelijk. Merk op dat er vier sessies per dag zijn, maar dat een van de datapunten van proefpersoon 3a twee verschillende sessies vertegenwoordigt (duur van de OSLER-sessies: 16 min 43 s en 16 min 46s; aantal gemiste stimuli per minuut: 1.25). Voor opmerkingen, zie tekst.

Motorische reacties kunnen worden verkregen in (of ondanks) de aanwezigheid van perioden van microslaap zoals we die gedefinieerd. Dit benadrukt dat de overgang van waakbewustzijn naar slaap minder scherp is dan onze polygrafische definities doen vermoeden, wat helemaal geen nieuwe bevinding is. Automatisch-type gedrag is reeds beschreven tijdens stadium 1 en zelfs stadium 2 niet-REM slaap (15). Niettemin neemt de waarschijnlijkheid van het vinden van een respons in aanwezigheid van microslaap af naarmate de lengte van de microslaap toeneemt, en wordt zeer laag voor microslaap periodes die langer duren dan 8 s (zie tabel 1). 11,5% van de slaapperioden van 3 tot 5 seconden en 5,4% van de slaapperioden van 6 tot 8 seconden worden niet door de OSLER-test gedetecteerd, terwijl alle slaapperioden van meer dan 8 seconden tot ten minste één gemiste stimulus leiden. Hoewel de OSLER-test dus strikt genomen soms slaapperiodes van 21 s niet detecteert, en zeker veel kortere microslaap-episodes niet, is de test niettemin vrij nauwkeurig in het onderscheiden van de absolute aan- of afwezigheid van slaap gedurende de vier 40-minuten die nodig zijn om de test uit te voeren.

Het begrip somnolentie is moeilijk in kwantitatieve termen te vatten. De nadruk op de subjectiviteit van de patiënt (16), die besloten ligt in de moderne verschuiving van het medisch denken van arts naar patiënt (of cliënt), kan het feit verdoezelen dat kwantificering van klachten of symptomen alleen dat doet: subjectieve gevoelens kwantificeren, en niet noodzakelijk de waarheid weergeeft. Het is bijvoorbeeld bekend dat een placebobehandeling krachtige effecten kan hebben op de resultaten van de ESS, of van een andere subjectieve schaal van slaperigheid (of een andere subjectieve waarneming) (17). Evenzo kunnen behandelingen zonder werkelijk effect op de ziekte resulteren in een afname van de subjectieve perceptie van slaperigheid zonder dat er veranderingen optreden in objectieve tests van overmatige slaperigheid overdag (18). Daarom is het altijd moeilijk subjectieve schalen te interpreteren bij ontstentenis van bevestigende objectieve gegevens. De extreme slaperigheid van patiënten met ernstig OSAS, en het verdwijnen daarvan met behandeling met continu positieve luchtwegdruk (CPAP), is intuïtief logisch, aangezien zij respectievelijk overeenkomen met de aanwezigheid en onderdrukking van duidelijk slaapverstorende apneus. De situatie is minder duidelijk in vele andere gevallen van buitensporige slaperigheid overdag. Een objectieve, eenvoudige, herhaalbare test om slaperigheid te beoordelen is dus bijna een noodzaak. De gebruikelijke instrumenten (MSLT of MWT) zijn zeker niet geschikt, zowel wegens hun complexiteit als wegens hun kunstmatige context die de slaperigheid in reële omstandigheden niet kan weergeven. Is de OSLER-test een beter instrument? Het antwoord op deze vraag hangt in feite af van de manier waarop slaperigheid wordt weerspiegeld door de aanwezigheid van herhaalde episoden van microslaap. Onze studie laat niet toe deze kwestie grondig te analyseren. We kunnen alleen suggereren dat de slaperigheid na een nacht met slaaptekort bij een normale proefpersoon gekenmerkt lijkt te worden door de aanwezigheid van microslaapepisoden en dat dit goed lijkt te worden weerspiegeld door de OSLER-test. We hebben er bewust van afgezien onze proefpersonen een somnolentievragenlijst voor te leggen, omdat ons doel was de prestaties van de OSLER test te beoordelen in het opsporen van objectieve elementen die typisch zijn voor excessieve somnolentie (microslaap) en omdat ons protocol was opgezet om proefpersonen in een situatie van duidelijke excessieve somnolentie te brengen.

Er was een significante maar zwakke (r2 = 0,23) negatieve correlatie tussen de OSLER test en de PVT. De verschillen in de PVT-resultaten tussen de test uitgevoerd na een normale nacht en na een nacht met slaaptekort waren echter klein, ook al waren ze significant. Bovendien bleven de meeste, zo niet alle, PVT-resultaten binnen de grenzen van de normaliteit, zelfs na de nacht met slaaptekort. Zo hadden de normale proefpersonen, bestudeerd door Barbé en collega’s, een gemiddeld PVT-resultaat van 262 ± 5 ms (19). De Osler-test is een saaie taak, terwijl de PVT-test een “competitief” karakter heeft (“zo snel mogelijk, zo snel als je kunt”), zodat elk type test een ander aspect van de slaperigheid overdag van een bepaald individu zou kunnen onderzoeken.

Als de OSLER-test op grote schaal moet worden toegepast, om alle gevallen van slaperigheid te beoordelen, en om de afname van slaperigheid te verifiëren die bijvoorbeeld in sommige Europese landen nodig is om slaperige patiënten weer toestemming te geven motorvoertuigen te besturen, dan wordt de duur van de testprocedure een belangrijke kwestie. Wij hebben vastgesteld dat een vermindering van het aantal sessies van vier tot drie (en dus een verkorting van de test met 2 uur) de waarde ervan niet vermindert. Deze verkorting van de tijd die nodig is om de volledige test uit te voeren, in combinatie met de lage eisen die aan het technisch personeel worden gesteld (in vergelijking met de MWT), maakt de OSLER test beter geschikt voor een grootschalige objectieve beoordeling van slaperigheid overdag.

Tot besluit hebben wij geconstateerd dat de OSLER test, zonder de slaap perfect weer te geven, een nuttige, nauwkeurige, gemakkelijke en eenvoudige manier blijkt te zijn om het optreden van microslaap episodes bij slaperige normale proefpersonen vast te stellen.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *