Menu Sluiten

Lumbale Facetectomie

De meest voorkomende vorm van facetectomie wordt hier besproken, namelijk de mediale facetectomie, uitgevoerd voor degeneratieve discusziekte, die kan worden uitgevoerd in combinatie met een lumbale laminotomie of laminectomie, evenals een foraminotomie.

Afbeeldingen van facetectomie zijn hieronder te zien.

A) Minimaal invasieve benadering van laminotomie en m A) Minimaal invasieve benadering van laminotomie en mediale facetectomie met blootstelling van het facetgewricht. Boor bovenop het facetgewricht met de hoeveelheid uit te nemen bot (gearceerd). B) Verwijdering van het inferieure facet van het niveau erboven met blootstelling van het superieure facet van het niveau eronder. C) Voltooiing van de mediale facetdetectie met blootlegging van de onderliggende zenuwwortel.
A) Openen van het gehele facetgewricht en lam A) Openen van het gehele facetgewricht en lamina (zoals in het geval van een ver laterale schijfherniatie). B) Verwijdering van het gehele facetgewricht en een deel van de lamina met blootstelling van onderliggende uittredende zenuwwortels, thecale zak, en discusruimte. C) Na voltooiing van de microdiscectomie wordt een transforaminale interbody-fusie uitgevoerd door het plaatsen van een kooisysteem in de discusruimte die met bottransplantaatmateriaal is opgevuld. D) Vervolgens wordt een pediculaschroef gefixeerd om de fusie aan te vullen en stabiliteit te geven nadat een volledige facetdetectie is uitgevoerd.

Opening en dissectie

Uitgebreide benadering van de middellijn

Deze benadering wordt typisch gekozen wanneer de pathologie zich uitstrekt naar de middellijn of als er tekenen van stenose van het centrale kanaal bestaan, zoals een grote centrale discusherniatie die zich uitstrekt naar het foramen of ernstige degeneratieve veranderingen met facet- en ligamenthypertrofie.

Nadat de patiënt op de gebruikelijke steriele wijze is voorbereid en gedrapeerd, wordt een naaldmarker in de middellijn op het gewenste niveau geplaatst en wordt een laterale lumbale röntgenfoto gemaakt om het juiste niveau te verifiëren.

Een huidincisie in de middellijn wordt dan gemaakt met een #10 mes en een dissectie wordt zorgvuldig uitgevoerd door subcutaan weefsel tot aan de fascia paraspinalis met behulp van cauterisatie. De Cobb-lift wordt gebruikt om de fascia aan beide zijden op te tillen, en een zelfhoudend retractor zoals een Weitlaner retractor wordt dan geplaatst om de fascia bloot te leggen.

Met behulp van het Bovie cauterium wordt de fascia dan in de middellijn ingesneden tot aan de doornuitsteeksels van één niveau boven en één niveau onder het te onderzoeken niveau. De Cobb-lift met gaas dat de spier beschermt, wordt gebruikt om de paraspinale spieren die aan het doornuitsteeksels en de lamina vastzitten te disseceren en de dissectie wordt lateraal uitgebreid tot het facetgewricht. Indien nodig wordt het bloeden gestelpt met een bipolaire of een Bovie cauterisatie. Dit kan unilateraal of bilateraal gebeuren, afhankelijk van de pathologie.

Als het facetgewricht eenmaal is blootgelegd, wordt een dieper retractor zoals een Oberhill of Adson-Backmann retractor of, als alternatief, een zelf-vasthoudende retractor zoals de Versa-Trac, gebruikt om de paraspinale spieren terug te trekken en de structuren die van belang zijn bloot te leggen. Op dit punt wordt opnieuw een laterale lumbale röntgenfoto gemaakt na het plaatsen van een marker op het niveau van de lamel van belang, gewoonlijk een Penfield dissector met nummer 4 om het juiste niveau te verifiëren.

Aternatief, wanneer een unilaterale pathologie op één niveau (een hernia in de laterale uitsparing) wordt behandeld, kan deze benadering worden uitgevoerd als een minimaal invasieve en/of endoscopische procedure met gebruikmaking van een buisvormig retractorsysteem om een enkele lamel en een niveau van facetgewrichten unilateraal bloot te leggen.

Verre laterale benadering

De verre laterale benadering wordt typisch gebruikt voor paramediane pathologieën die gecentreerd zijn rond het facetgewricht of binnen het foramen, zoals een verre laterale discusherniatie. Vaak wordt deze benadering gebruikt voor een minimaal invasieve procedure met behulp van buisvormige retractorsystemen.

Nadat de patiënt op de gebruikelijke steriele wijze is voorbereid en gedrapeerd, wordt een naaldmarker in de middellijn op het gewenste niveau geplaatst en wordt een laterale lumbale röntgenfoto gemaakt om het juiste niveau te verifiëren.

Er wordt dan een paramediane incisie gemaakt op het gewenste niveau op ongeveer 2-3 cm van de middellijn. De incisie wordt verlengd tot ongeveer 2,5 cm als de tubulaire retractor wordt gebruikt of tot 5 cm als de procedure op open wijze wordt uitgevoerd met behulp van de Meyerding of Taylor retractor.

Op een vergelijkbare manier als bij de uitgebreide benadering van de middellijn, wordt de incisie naar beneden uitgevoerd. De fascia wordt geopend met een Bovie cautery en de onderliggende paraspinale spieren worden geïdentificeerd. Vingerdissectie wordt dan naar beneden uitgevoerd door het vlak tussen de longissimus en multifidus spieren; dit vlak wordt ontwikkeld tot aan het facetgewricht dat doorloopt tot aan de dorsale ramus van de betrokken zenuwwortel.

Indien het buisvormige oprolmechanisme wordt gebruikt, worden achtereenvolgens buizen van toenemende diameter door de incisie ingebracht, en wordt een tractus ontwikkeld tot aan het facetgewricht. Het buitenste buisvormige oprolmechanisme wordt dan over de laatste buis geschoven en vastgemaakt aan de verankeringsarm die aan de zijkant van de tafel is bevestigd. Opnieuw wordt het juiste niveau van dissectie geverifieerd met behulp van een laterale radiografie. Gewoonlijk zal een dunne spierlaag het facet bedekken; deze moet worden ontleed en weggesneden met behulp van het Bovie cauterum met een verlengde huls en een hypofyse rongeurs om de benige elementen van het facetgewricht bloot te leggen. Het laterale aspect van de lamina’s en een pars intra-articularis worden blootgelegd.

Botresectie en decompressie van de neurale elementen

Volgende, een gebogen curette wordt gebruikt om het vlak tussen de 2 lamina’s te identificeren en om eventueel resterende weke delen te disseceren. De hogesnelheidsboor wordt gebruikt om het laterale aspect van de lamina en het mediale gedeelte van de pars interarticularis en het mediale aspect van het facetgewricht uit te boren tot een dunne eierschaalrand. Het boren begint aanvankelijk op het niveau van de rostrale laminae omdat de caudale laminae en het facetgewricht typisch diep liggen ten opzichte van de rostrale structuren. Frequente irrigatie wordt gebruikt tijdens het boren om thermisch letsel te voorkomen.

Kerrison rongeurs worden dan gebruikt voor resectie van een dun eierschaal gedeelte van de lamina en het mediale facet op een rostraal niveau waarbij de onderliggende caudale mediale facetgewricht en inferieure lamina worden blootgelegd. Merk op dat bij gebruik van de Kerrison rongeur, de voetplaat van de Kerrison gemakkelijk met minimale weerstand onder het te verwijderen benige element moet kunnen worden geschoven, omdat de ondervonden weerstand het gevolg kan zijn van verklevingen en de patiënt een hoger risico op een durale scheur kan geven.

Het ligamentum flavum (gele ligament) wordt dan blootgelegd en, opnieuw, met behulp van een combinatie van rechte en gebogen curettes, wordt het ligament ontleed van de aanhechting aan het onderliggende lamina. Een ligament hecht gewoonlijk aan het superieure mediale gedeelte van het lamina en gewoonlijk wordt een botresectie uitgebreid tot het niveau van de ligamentaanhechting. Het is gemakkelijker om de ligamenten te ontleden als de botresectie iets meer rostraal wordt uitgebreid langs het superieure aspect van de lamina.

De caudale lamina en het mediale aspect van het caudale facet worden op een vergelijkbare manier naar beneden geboord met behulp van een high-speed boor met een luciferstok boorpunt. Let op een kromming van het caudale facet langs het superieure aspect. De zenuwwortel wordt gewoonlijk net onder deze kromming geraakt. Als dit deel niet wordt geïdentificeerd, kan dat resulteren in een minder dan optimale decompressie. Zoals hierboven beschreven, wordt de Kerrison rongeurs gebruikt om de rest van de dunne benige rand te verwijderen die overblijft na het boren.

De pars interarticularis moet worden geïdentificeerd. Het mediale deel van de pars mag worden weggesneden; er moet echter 1 cm pars behouden blijven om de stabiliteit te bewaren, tenzij een fusieprocedure wordt overwogen.

Als de botdecompressie is voltooid, kan het gele ligament worden verwijderd. Het ligament wordt meestal behouden tot een maximale benige decompressie is bereikt om de onderliggende neurale elementen te beschermen. Met behulp van een stompe haak onder een rechte hoek wordt een klein vlak tussen de vezels van de ligamenten gemaakt en vervolgens wordt het ligament met grotere Kerrison rongeurs van 4 mm weggesneden. Uiterst belangrijk is het vermijden van trekken aan het ligament bij de resectie; in plaats daarvan moet het fragmentarisch worden verwijderd met rongeurs zonder spanning op de onderliggende dura te veroorzaken. Deze procedure legt de onderliggende thecale zak bloot. Vervolgens wordt met behulp van een Woodson-instrument het neurale foramen geïdentificeerd tussen 2 pedikels van de wervels boven en onder. Kerrison rongeurs worden dan gebruikt om de resterende laterale facetgewrichten te onderbeten en het neurale foramen en de zenuwwortel te decompresseren. De adequaatheid van de decompressie wordt opnieuw geverifieerd door het Woodson instrument te passeren, dat zonder weerstand door dat foramen moet gaan. Op dezelfde manier wordt het neurale foramen van het niveau eronder ook distaal van de caudale pedikel geïdentificeerd, en een foraminotomie kan op dat niveau worden uitgevoerd indien geïndiceerd.

Bij de behandeling van hernia pathologie, wordt de nierzak dan mediaal teruggetrokken met behulp van een zenuwwortel retractor en de onderliggende hernia of uitpuilende schijf wordt blootgelegd. Er wordt een kleine naaldmarker in de schijf geplaatst om de exacte locatie te verifiëren en er wordt een laterale lumbale radiografie gemaakt vóór een annulotomie. Dit legt gewoonlijk ook epidurale aders bloot en op die plaats volgt enige epidurale bloeding. De bipolaire cauterisatie op een lage stand wordt gebruikt om elke bloeding te stoppen. Het gebruik van Gelfoam-poeder met trombine of FloSeal wordt ook aanbevolen voor hemostase voordat met een discectomie wordt begonnen.

De discectomie wordt dan op de gebruikelijke manier uitgevoerd. Bij discus extrusie moet het geëxtrudeerde discusfragment onmiddellijk zichtbaar worden gemaakt na het terugtrekken van de balzak en kan dan worden gereseceerd met behulp van een hypofyse rongeur. Bij discushernia wordt een annulotomie uitgevoerd met een #15 mesje, en de sneden door de annulus fibrosis worden meestal parallel aan de blinde darm uitgevoerd om verwonding van de blinde darm te voorkomen.

Daarna worden hypofyse rongeurs gebruikt om het uitpuilende deel van de schijf te verwijderen. De rest van de schijf kan ook fragmentarisch worden weggesneden met rechte curettes om de rest van de nucleus pulposus uit de tussenruimte te halen en met omgekeerde angled (Epstein’s) en angled curettes om de schijfgedeelten te verwijderen die meer mediaal en lateraal liggen. Vervolgens worden rechte, op-en-neer-hoekige rongeurs gebruikt om zoveel mogelijk schijf binnen de schijfruimte te verwijderen. Tenslotte worden de curettes gebruikt om te controleren of er geen vrije fragmenten van nucleus pulposus (die op een later tijdstip kunnen herniakeren) in de discusruimte achterblijven. De ruimte wordt vervolgens met een antibiotische zoutoplossing geïrrigeerd. Dit gebeurt met behulp van een kleine rode rubberen katheter om toekomstige discitis of infectie te voorkomen.

In gevallen waarin een lumbale fusie wordt overwogen, zoals in gevallen van voornamelijk axiale rugpijn of een aanzienlijke axiale rugpijn in combinatie met radiculaire symptomen, kan het facetgewricht in zijn geheel worden weggesneden, waarbij alle weggesneden botfragmenten worden bewaard en in kleinere stukken worden gesneden voor later gebruik als plaatselijk geoogst bottransplantaat. De details van lumbale fusie en instrumentatie vallen buiten het bestek van dit artikel.

Sluiting

Voor een sluiting moet een adequate hemostase worden bereikt na een overvloedige spoeling met een antibiotische zoutoplossing. Hemostase wordt op de gebruikelijke wijze bereikt met het bipolaire cauterium. Het bipolaire cauterisatieapparaat moet op een lage stand worden gezet wanneer het zich dicht bij de balzak of de neurale elementen bevindt, om thermisch letsel aan de omliggende zenuwen te voorkomen. Gelfoam poeder met trombine of FloSeal wordt dan gebruikt indien nodig om eventuele resterende veneuze ozing te controleren. Daarna wordt opnieuw geïrrigeerd.

Een wondsluiting wordt in lagen uitgevoerd, te beginnen met de paraspinale spieren en fascia, die worden gesloten met 0-Vicryl onderbroken hechtingen. De onderhuidse weefsels worden gesloten met 2-0 of 3-0 Vicryl onderbroken ingegraven hechtingen. De huid kan worden gesloten met nietjes of subcuticulaire 3-0 Monocryl hechtdraad. Een Blake of Jackson-Pratt drain kan op zijn plaats worden gelaten langs de benige elementen en subcutaan worden getunneld naar een distale uittredeplaats indien bloeduitvloeiing tijdens de sluiting wordt waargenomen.

Adequaat verband wordt aangebracht en de patiënt wordt vervolgens teruggedraaid naar rugligging en gedesubeerd.

Nieuwe concepten

Een discusvervanging met behoud van beweging is gebruikt om lage rugpijn van discogene oorsprong aan te pakken. Facetprothesen worden de laatste tijd gebruikt om instabiliteit als gevolg van de chirurgische decompressie aan te pakken of om chronische instabiliteit aan te pakken of pijnlijke facetgewrichten te vervangen.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *