Menu Sluiten

Popliteale slagader aneurysma’s

Popliteale slagader aneurysma’s zijn de meest voorkomende aneurysma’s van de perifere slagaders, en vertegenwoordigen 70% tot 85% van het totaal aan aneurysma’s in de periferie.1-3 Meer dan 95% van de aneurysma’s van de perifere slagaders komt voor bij mannen, en de gemiddelde leeftijd van de patiënten bij presentatie is 65 jaar. Atherosclerose blijkt de etiologie te zijn in meer dan 90% van de gevallen. De ware pathogenese achter de vorming van aneurysma’s van de popliteale slagader is niet bekend, en factoren zoals turbulentie distaal van de relatieve stenose aan de tendineuze hiatus van de adductor magnus en herhaalde flexie van de knie zijn gepostuleerd; dit verklaart echter niet de associatie met aneurysma’s op andere plaatsen of de mannelijke predominantie. De meeste popliteale slagader aneurysma’s zijn fusiform en zijn bilateraal in 25% tot 70% van de gevallen.1-3 Popliteale slagader aneurysma’s zijn geassocieerd met abdominale aorta aneurysma’s in 20% tot 40% van de gevallen, maar slechts 1% tot 2% van abdominale aorta aneurysma’s zijn geassocieerd met popliteale slagader aneurysma’s.1-3 Hoewel de standaardbehandeling van popliteale slagader aneurysma’s open reparatie is, zijn er in de literatuur steeds meer berichten over endovasculaire behandeling.
CLINISCHE PRESENTATIE
Op het moment van presentatie zijn ongeveer 50% tot 85% van de popliteale slagader aneurysma’s symptomatisch, en de meeste zijn 3 cm tot 4 cm in diameter.1-3 Traditioneel werd aangenomen dat grotere aneurysma’s meer kans hebben op symptomen dan kleinere aneurysma’s, maar dit is onlangs in twijfel getrokken.4 Sommige studies hebben aangetoond dat kleinere aneurysma’s een hogere tromboseratio hebben. De meest voorkomende symptomen bij presentatie zijn ischemie van de onderste extremiteit en compressie van aangrenzende structuren. Vijfentwintig procent tot 55% van de patiënten die zich presenteren met popliteale slagader aneurysma’s, hebben geassocieerde trombose en 6% tot 25% hebben bewijs van distale emboli.1-4 Emboli kunnen resulteren in occlusie van afvoerende vaten, hetgeen een slechte voorspeller blijkt te zijn van transplantaatpatiëntie en redding van ledematen na reconstructie. Er zijn percentages van amputatie van ongeveer 25% gemeld bij trombo-embolie. Ruptuur van aneurysma’s van de popliteale slagader komt zelden voor, slechts bij 2% tot 7% van de patiënten, en zelfs wanneer ruptuur optreedt, is het sterftecijfer zeldzaam.1-3,5 De ledemaatbedreigende ischemie die met ruptuur gepaard gaat, leidt echter tot een amputatiepercentage van 50% tot 70%.1 Claudicatio komt voor bij 4% tot 40% van deze patiëntenpopulatie.1

DIAGNOSIS EN BEELDENDE STUDIES
Popliteale slagader aneurysma’s worden voornamelijk gediagnosticeerd door een hoge verdenkingsindex en lichamelijk onderzoek. Ze worden geïdentificeerd als een pulserende massa in de fossa poplitea. Het eerste onderzoek van keuze is duplex echografie. Hiermee kan de diagnose van het aneurysma worden gesteld; het kan worden onderscheiden van andere popliteale massa’s, zoals een bakerse cyste; de grootte kan nauwkeurig worden gemeten; en de trombus in het aneurysma kan worden geïdentificeerd. Figuur 1 toont een trombose in een aneurysma van de popliteale slagader, gevisualiseerd met echografie. De arteriële stroming is afwezig in dit bloedvat.

De rol van arteriografie is niet diagnostisch, maar wordt eerder gebruikt in de poplitea om de in- en uitstroom te evalueren. Het kan een waardevolle methode zijn om de anatomie vast te stellen en mogelijke distale embolisatie. Sommige onderzoekers zijn van mening dat dit een verplichte preoperatieve test is vanwege de invloed van de distale uitstroom op de patente van het transplantaat op lange termijn.1 Afbeelding 2 is een contrastarteriogram dat een groot aneurysma van de popliteale slagader laat zien met een normale trifurcatievaatafvoer.

MRA en CTA zijn andere potentiële beeldvormingsmodaliteiten. MRA wordt meestal uitgevoerd wanneer de patiënt nierinsufficiëntie of een contrastallergie heeft, en kan een nauwkeurige beoordeling van het aneurysma en de afvloeiing geven in plaats van een arteriogram. Figuur 3 is een MRA aantonen van de trombose popliteale slagader aneurysma getoond op de echografie (zie figuur 1). Afvloeiing wordt gevisualiseerd door de tibialis posterior en peroneus slagaders. De anterieure tibialis slagader occludeert bijna onmiddellijk na zijn oorsprong. De linkerkant van de popliteale slagader is bij deze patiënt ook aneurysmaal, maar dit is niet goed te zien op de MRA.
MANAGEMENT
De grootte van het aneurysma speelt een minder grote rol bij de beslissing om popliteale slagader aneurysmata te behandelen dan aneurysmata op andere plaatsen, zoals de abdominale aorta. Dit komt omdat de voornaamste morbiditeit van aneurysma’s van de knieholte eerder het gevolg is van trombo-embolie dan van scheuring. Bijgevolg moeten symptomatische aneurysma’s worden hersteld, ongeacht de grootte. Andere indicaties zijn aneurysma’s van elke grootte die intramurale trombus bevatten en asymptomatische aneurysma’s die >2 cm groot zijn. Het percentage amputaties varieert van 16% tot 43% bij patiënten met ernstige ischemie. Bij electieve reparatie van deze aneurysma’s is het verlies aan ledematen echter <1%.1-3,6

Lange termijn graft patency rates direct correleren met preoperatieve ischemische symptomen. De doorgankelijkheid van transplantaten gedurende vijf jaar bij asymptomatische patiënten die een electieve operatie ondergaan, varieert van 82% tot 97%, maar de doorgankelijkheid bij symptomatische patiënten varieert slechts van 39% tot 70%. Andere factoren die correleren met de doorgankelijkheid van het transplantaat zijn de aanwezigheid van ten minste twee afvoervaten, de aanwezigheid van een gepatenteerd aneurysma en de keuze van de conduit.1,7 De patente periode van vijf jaar voor vena saphena transplantaten bedraagt 77% tot 94%, terwijl de patente periode voor prothetische transplantaten 29% tot 42% bedraagt.3

Asymptomatische patiënten ontwikkelen in 18% tot 31% van de gevallen ischemische symptomen, wat de meerderheid uitmaakt van de 2% tot 13% van deze populatie die uiteindelijk amputatie nodig heeft.1-3,8 Vanwege de lage mortaliteit en complicatie van operatieve reparatie in tegenstelling tot de hoge morbiditeit bij het ontwikkelen van symptomen, zouden de meeste chirurgen overgaan tot reparatie van elk popliteale arterie aneurysma >2 cm.
In feite worden kleine popliteale arterie aneurysma’s van oudsher gevolgd met seriële echografie. Verschillende studies hebben gesuggereerd dat deze aneurysma’s een hogere kans op trombo-embolie hebben dan grotere aneurysma’s. Dit zou suggereren dat de drempel voor operatieve interventie lager zou moeten zijn dan de huidige richtlijnen en sommige onderzoekers pleiten ervoor om alle popliteale slagader aneurysma’s te opereren.4,7
OPERATIEVE INTERVENTIE
Popliteale slagader aneurysma’s kunnen worden behandeld door middel van een mediale of laterale benadering. De mediale benadering wordt het meest gebruikt. Deze biedt de voordelen van gemakkelijke toegang tot de oppervlakkige femorale slagader, de popliteale slagader en de trifurcatievaten. Deze benadering maakt ook toegang tot de vena saphena mogelijk zonder de positie van de patiënt te veranderen. De posterieure benadering wordt af en toe gebruikt voor kleinere aneurysma’s van de popliteale slagader zonder dat grote blootstellingen nodig zijn. Het risico van zenuw- of vaatletsel is kleiner en de hersteltijd van de patiënt is korter.

Popliteale slagaderaneurysma’s, met name van het fusiforme type, worden gewoonlijk hersteld door het aneurysmatische deel van de popliteale slagader te omzeilen en het aneurysma af te binden. Een andere aanvaarde techniek is endoaneurysmorrhaphy. Net als bij een infrarenale abdominale aorta-aneurysmareparatie wordt het aneurysma geopend en wordt de graft erin geplaatst. Het laatste veelgebruikte alternatief is resectie van het aneurysma en bypass. Sommige onderzoekers bepleiten deze aanpak voor grote aneurysma’s die aanzienlijke symptomatische compressie van aangrenzende structuren veroorzaken. De cumulatieve 10-jaars graft patency en limb salvage rates zijn 66% tot 92% en 93% tot 100%, respectievelijk voor electieve procedures, en 39% tot 60% en 60% tot 84%, respectievelijk in procedures uitgevoerd voor ledemaat-bedreigende ischemie.1-3,6-9
Er zijn verschillende studies die de rol van preoperatieve trombolytische therapie hebben onderzocht. Omdat de kwaliteit van de distale uitstroom een sterke invloed heeft op de doorgankelijkheid van het transplantaat, kan trombolytische therapie de doorgankelijkheid van getromboseerde distale vaten herstellen, waardoor de uitstroom verbetert en een superieur resultaat voor de ledemaatredding mogelijk wordt.10
ENDOVASCULAIRE BEHANDELING
Met de snelle vooruitgang in endovasculaire technologie en materialen is de aandacht gericht op aneurysma’s van de popliteale slagader. De behandeling van deze aneurysma’s met bedekte stents heeft gemengde resultaten opgeleverd. Calvet et al. beschreven een van de eerste series van herstel van aneurysma’s van de popliteale slagader met afgedekte stents.11 Tussen december 1993 en mei 2000 werd een serie van 25 perifere aneurysma’s, voornamelijk arteria iliaca, behandeld met afgedekte stents, hetzij Cragg EndoPro (Mintec, Bahama’s) of Hemobahn (W.L. Gore Associates, Inc., Flagstaff, AZ). Vier hiervan waren popliteale slagader aneurysma’s. De resultaten van de patency op de middellange termijn na 30 maanden waren slecht.

In november 1998 beschreven Kudelko et al. de eerste plaatsing van een Wallgraft (Boston Scientific Corporation, Natick, MA) endoprothese voor de behandeling van aneurysma’s van de popliteale slagader.12 De Wallgraft endoprothese heeft het voordeel van een laag profiel, een flexibel ontwerp en een gemakkelijke plaatsing, en sloot het aneurysma met succes uit. Na 10 maanden was er geen endoleak te zien en was de bedekte stent gepatenteerd. Howell et al publiceerden een serie waarbij de Wallgraft werd gebruikt bij femoraal-popliteale aneurysma’s.13 De studie beschreef 20 aneurysma’s bij 17 patiënten, van wie 13 popliteale slagader aneurysma’s hadden. De studie vermeldde een onmiddellijk succespercentage van 92% voor aneurysma-exclusie, waarbij de mislukking een persisterend endoleak was dat binnen 1 maand was opgelost, en een percentage van 100% succesvolle plaatsing. Zij meldden een 1-jarig patiëntsucces van 69% en een secundair patiëntsucces van 92%. Er waren geen sterfgevallen gerelateerd aan de procedure of het implantaat, en er was geen verlies van ledematen. Lagan et al. publiceerden ook een serie van negen patiënten met popliteale slagader aneurysma’s als onderdeel van een grotere serie femoro-popliteale slagader aneurysma’s.14 Hij gebruikte ook Wallgrafts en documenteerde een primaire patency van 56% na 18 maanden en een secundaire patency van 67%. Hij stelde dat een goede perifere afvloeiing met doorgankelijkheid van ten minste twee vaten geassocieerd was met een betere doorgankelijkheid van het transplantaat.

Tielliu et al publiceerden het eerste prospectieve onderzoek naar de behandeling van popliteale aneurysma’s met een zelfexpanderende stent graft.15 Drieëntwintig popliteale aneurysma’s bij 21 patiënten werden gedurende drie jaar behandeld met de Hemobahn stent graft. Plaatsing van de stent met volledige uitsluiting van het aneurysma was 100% succesvol. Er was een patency van 74% na 15 maanden. Van de vijf occlusies werden er twee succesvol gerecanaliseerd, wat resulteerde in een secundaire patency van 87%. Geen van de drie resterende patiënten met persisterende occlusie had amputatie nodig.

Ihlberg et al beschreef de eerste plaatsing van een bedekte stent voor succesvolle behandeling van een gescheurd aneurysma van de popliteale slagader.16 Hij gebruikte met succes een PTFE stent graft bij een patiënt met ernstige longaandoeningen. De patiënt had geen complicaties.

Ten slotte beschrijven Rosenthal et al een endovasculair-geassisteerde benadering voor de behandeling van popliteale slagader aneurysma’s met uitstekende resultaten.17,18 Deze methode omvat het uitvoeren van een in situ bypass van de vena saphena met spiraalembolisatie van het popliteale slagader aneurysma. In een studie waarin 12 conventioneel behandelde patiënten werden vergeleken met 10 patiënten die werden behandeld met een endovasculair-ondersteunde benadering, werd na 14 maanden een primaire patency van 90% gevonden voor de ondersteunde benadering. Alle geëmboliseerde aneurysma’s van de popliteale slagader waren geoccludeerd op het moment van follow-up. De conventionele benadering leverde een patency van 86% op na 42 maanden, maar ging gepaard met 25% wondcomplicaties, waardoor een langere ziekenhuisopname nodig was. Meer onderzoek is nodig om deze veelbelovende resultaten te valideren.
CONCLUSIE
Nieuwe technologie heeft het mogelijk gemaakt bedekte stents flexibeler te maken en een lager profiel te hebben. Dit heeft de patency op lange termijn in andere vasculaire bedden verbeterd en wordt nog steeds bepaald voor popliteale arterie aneurysma’s. Uit de studies blijkt echter dat de patency op middellange en lange termijn lager is dan die van traditionele chirurgische herstelling. Drug-eluting stents zijn nu beschikbaar en zullen moeten worden geëvalueerd in de perifere arteriële omgeving. Als het succes in de coronaire setting zich vertaalt in een vergelijkbaar succes in de perifere vasculatuur, kunnen hogere doorganspercentages worden verwacht. De invoering van verbeterde anti-plaatjesmedicatie, zoals clopidogrel bisulfaat (Plavix, Bristol-Meyers Squibb, New York, NY), heeft ook de primaire doorgankelijkheid bij interventies op andere vasculaire plaatsen verbeterd. Dit zal ook voor aneurysmata in de knieholte verder moeten worden opgehelderd.

De huidige rol voor het gebruik van afgedekte stents in aneurysmata van de knieholte blijft gericht op de behandeling van personen met een hoog risico. Dit zal snel veranderen in dit vooruitstrevende en zich ontwikkelende veld. Er zijn echter nog veel wegversperringen. De voornaamste moeilijkheid bij het evalueren van het succes van endovasculaire technologie bij popliteale slagader aneurysma’s is het gebrek aan studiepopulatie. Zelfs grote academische centra behandelen soms maar een paar patiënten per jaar. Dikwijls zijn alleen anekdotische bewijzen of tendensen beschikbaar en zijn studies vaak niet voldoende onderbouwd. Ondanks dit feit blijft de endovasculaire technologie een aanzienlijke belofte inhouden voor de toekomstige behandeling van aneurysma’s van de knieholte slagader en zou het wel eens de geaccepteerde standaard van zorg kunnen worden.
Li Sheng Kong, MD, is een Vascular Fellow in de Division of Vascular Surgery, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia. Hij heeft geen financieel belang in enig product of enige fabrikant die hierin wordt genoemd. Dr. Kong is te bereiken op (404) 727-0914; [email protected]

Karthikeshwar Kasirajan, MD, is assistent-hoogleraar chirurgie in de divisie vasculaire chirurgie, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia. Hij heeft geen financieel belang in enig product of enige fabrikant die hierin wordt genoemd. Dr. Kasirajan is te bereiken op (404) 727-8407; [email protected]

Ross Milner, MD, is assistent-professor chirurgie in de divisie vasculaire chirurgie, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia. Hij heeft geen financieel belang in enig product of enige fabrikant die hierin wordt genoemd. Dr. Milner kan worden bereikt op (404) 727-8407; [email protected]
1. Mitchell ME, Carpenter JP. Popliteale slagader aneurysma. Current Therapy in Vascular Surgery, 4th ed. Mosby, Inc: St. Louis, MO. 2001; pp. 341-345.
2. Zarins CK, Hill BB, Wolf, YG. Aneurysmal Vascular Disease. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 16th ed. WB Saunders Co: Philadelphia, PA. 2001; p. 1370.
3. Ouriel K, Shortell CK. Popliteale en femorale aneurysma’s. Rutherford: Vascular Surgery, 4th ed. WB Saunders Co: Philadelphia, PA. 1995; pp. 1103-1112.
4. Ascher E, Markevich N, Schutzer RW, et al. Small popliteal artery aneurysms: are they clinically significant? J Vasc Surg. 2003;37:755-760.
5. Roggo A, Hoffman R, Duff C, et al. How often does an aneurysm of the popliteal artery rupture? Helvetica Chirurgica Acta. 1993;60:145-148.
6. Dawson I, van Bockel JH, Brand R, et al. Popliteal artery aneurysms: long-term follow-up of aneurysmal disease and results of surgical treatment. J Vasc Surg. 1991;13:398-407.
7. Shortell CK, DeWeese JA, Ouriel K, et al. Popliteale slagader aneurysma’s: een 25-jarige chirurgische ervaring. J Vasc Surg. 1991;14:771-776.
8. Miani S, Boneschi M, Giuffrida GF, et al. Aneurysma van de popliteale arterie: prognostische en therapeutische criteria. Minerva Cardioangiologica. 1993;41:319-323.
9. Ebaugh JL, Morasch MD, Matsumura JS, et al. Fate of excluded popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg. 2003;37:954-959.
10. Dorigo W, Pulli R, Turini F, et al. Acute been ischemie door getromboseerde popliteale arterie aneurysma’s: rol van preoperatieve trombolyse. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;23:251-254.
11. Calvet P, Chabbert V, Chemla P, et al. Endoluminale behandeling van perifeer aneurysma met bedekte endoprothese. J des Maladies Vasculaires. 2001;26:299-306.
12. Kudelko PE, Alfaro-Franco C, Diethrich EB, et al. Successful endoluminal repair of a popliteal artery aneurysm using Wallgraft endoprosthesis. J Endovasc Surg. 1998;5:373-377.
13. Howell M, Krajcer Z, Diethrich EB, et al. Wallgraft Endoprosthesis for the percutaneous treatment of femoral and popliteal artery aneurysms. J Endovasc Ther. 2002;9:76-81.
14. Lagana D, Mangini M, Marras M, et al. Percutane behandeling van femoro-popliteale aneurysma’s met bedekte stents. Radiologia Medica. 2002;104:332-331.
15. Tielliu IF, Verhoeven EL, Prins TR, et al. Treatment of popliteal artery aneurysms with the Hemobahn stent-graft. J Endovasc Ther. 2003;10:111-116.
16. Ihlberg LH, Roth WD, Alback NA, et al. Successful percutaneous endovascular treatment of a ruptured popliteal artery aneurysm. J Vasc Surg. 2000;31:794-797.
17. Rosenthal D, Atkins CP, Shuler FW, et al. Popliteal artery aneurysm treated with a minimally invasive endovascular approach: an initial report. J Endovasc Surg. 1998;5:60-63.
18. Rosenthal D, Matsuura JH, Clark MD, et al. Popliteale arterie aneurysma’s: is endovasculaire reconstructie duurzaam? J Endovasc Ther. 2000;7:394-398.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *