Menu Zamknij

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

DISCUSSION
Sekcja:

Stwierdziliśmy, że test OSLER, nie odzwierciedlając idealnie występowania snu, wydaje się być wygodnym narzędziem do dokładnego wykrywania latencji snu nawet dla dość krótkich okresów snu. W porównaniu z innymi dostępnymi do tej pory narzędziami do obiektywnej oceny senności dziennej, test OSLER ma tę zaletę, że jest prosty, tani, automatyczny i nie wymaga personelu technicznego.

Badaliśmy małą grupę osób w normalnych warunkach i po jednej nocy pozbawienia snu. Naszym celem było umieszczenie badanych w warunkach normalnej lub zwiększonej senności w ciągu dnia. Obiektywnie sprawdziliśmy, że nie było w ogóle snu (lub prawie tak) podczas nocy pozbawionej snu, a zatem jesteśmy pewni, że badani rzeczywiście znajdowali się w stanie zwiększonej senności dziennej podczas następnego dnia. Było to również odzwierciedlone w długim TST podczas nocy bez snu u pięciu badanych, którzy najpierw mieli noc pozbawioną snu. U tych konkretnych osób senność w ciągu dnia mogła być nadal zwiększona po nocy bez snu, co sugeruje fakt, że dwóch z pięciu badanych miało wyniki testu OSLER poniżej 40 min. Nie jest to jednak wada naszego badania, ponieważ naszym głównym celem było uzyskanie szczegółowego zrozumienia ewolucji stanów czuwania prowadzących do braku reakcji na bodźce wzrokowe przy różnych poziomach senności dziennej. Nie jest ustalone, czy poziom senności doświadczany po jednej nocy deprywacji snu u osób zdrowych jest podobny pod względem intensywności lub jakości do tego doświadczanego przez pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami snu, takimi jak narkolepsja, obturacyjny bezdech senny czy okresowe ruchy kończyn dolnych. Dlatego uzasadnione są dalsze badania w tych specyficznych grupach pacjentów w celu weryfikacji wartości predykcyjnej testu w każdym przypadku. Nasi uczestnicy otrzymali wynagrodzenie finansowe za udział w badaniu. Mogło to mieć wpływ na ich motywację, albo poprzez popychanie ich do powstrzymywania się od zasypiania, albo poprzez popychanie ich do prób zasypiania podczas wykonywania testu OSLER. Jednakże osobom badanym nie powiedziano, czego oczekujemy od wyników i nie płacono im w zależności od ich indywidualnych wyników. Nawet dwóch uczestników wykluczonych z badania otrzymało wynagrodzenie za swój udział. Dlatego jest mało prawdopodobne, że mogło to wpłynąć na nasze wyniki.

Oceniliśmy sen na dwa różne sposoby. Aby upewnić się, że nie było snu podczas nocy pozbawionej snu, oraz aby ocenić sen podczas nocy pozbawionej snu i pomiędzy testami OSLER, zastosowaliśmy standardowe zasady punktacji Rechtschaffena i Kalesa w 1-minutowych epokach (10, 11). W celu identyfikacji snu podczas wykonywania testów OSLER zastosowano definicję pozwalającą na wykrywanie znacznie krótszych okresów snu, tzw. mikrosenów. Są to krótkotrwałe (kilka sekund) epizody spowolnionych ruchów gałek ocznych lub przerwania artefaktów mrugania charakterystycznych dla pełnej czuwania, którym towarzyszy pojawienie się rytmu θ w EEG. Użyliśmy minimalnego czasu 3 s do oceny mikrosnu z dwóch powodów: aby podążać za definicją Harrisona (12) i ponieważ krótsze czasy trwania są niezwykle trudne do wykrycia wizualnie. Rozróżnienie pomiędzy mikrosnem a snem jest przynajmniej częściowo kwestią długości, ponieważ mikrosen trwający dłużej niż 15 s będzie oceniany jako sen zgodnie ze standardowymi zasadami. W rzeczywistości, podczas testu OSLER nie wprowadziliśmy rozróżnienia pomiędzy mikrosnem a snem: zdefiniowano jedynie minimalny czas trwania wynoszący 3 s, ale nie ustalono maksymalnej długości, która oddzielałaby mikrosen od „standardowego” snu.

Wynika z naszych danych, że bodźce mogą być często pomijane przy braku snu. Może to wynikać z obniżenia poziomu czujności, tzw. attention lapses (13), które w tym badaniu zostały pominięte. Lapsusy uwagi mogą być wykryte poprzez pojawienie się rytmu α na zapisie EEG i zostały już opisane przez Daniela (14) oraz wykorzystane ostatnio przez Rissera i współpracowników (13). Przegapienie bodźców przy braku snu może być również spowodowane wieloma innymi czynnikami niezwiązanymi z czujnością w ścisłym znaczeniu, takimi jak rozproszenie uwagi, zmniejszenie amplitudy ruchów palca względem przycisku lub zwykła utrata jednego bodźca podczas mrugania oczami. Niemniej jednak, wraz ze wzrostem liczby kolejnych opuszczonych odpowiedzi, prawdopodobieństwo znalezienia okresu mikrosnu również wzrasta i jest równe lub większe niż 95% dla czterech lub więcej kolejnych opuszczonych odpowiedzi.

Test OSLER został opracowany jako uproszczony test MWT, dający pojedynczy średni czas trwania testu w czterech okresach pomiarowych lub sesjach. Innymi słowy, test zachowuje jako jedyną znaczącą wartość kryterium średniego zakończenia sesji. Nasze dane sugerują, że całkowita liczba opuszczonych odpowiedzi, odzwierciedlająca skumulowany czas mikrosnu, mogłaby dodać cenne informacje jako kwantyfikacja presji lub skłonności do snu, być może pozwalając na lepszą dyskryminację pomiędzy badanymi. Liczba ta może być łatwo uzyskana z komputerowych danych wyjściowych każdej sesji. Dodanie tej wartości mogłoby również pomóc w odpowiednim uwzględnieniu epizodów mikrosnu prowadzących do pięciu lub sześciu nieodebranych odpowiedzi, ale nie do siedmiu nieodebranych odpowiedzi zdefiniowanych jako przerwanie sesji (zob. Tabela 1).

Na Rycinie 4 przedstawiono całkowitą liczbę nieodebranych bodźców na sesję w zestawieniu z całkowitym czasem trwania każdej indywidualnej sesji OSLER (tj. przedstawiono cztery punkty danych na uczestnika i na dzień). Aby wziąć pod uwagę zmienny czas trwania każdej sesji OSLER, liczbę pominiętych bodźców na sesję wyrażono w postaci znormalizowanej w stosunku do odpowiedniego czasu trwania sesji. Na przykład u osoby, u której nie stwierdzono braku bodźców w ciągu 7 minut, a następnie brakowało jej siedmiu kolejnych bodźców, liczba opuszczonych bodźców przypadała na jedną minutę trwania sesji OSLER. Ten sam jeden nieodebrany bodziec na minutę trwania sesji OSLER zostałby obliczony dla osoby wykazującej 40 nieodebranych bodźców, ale pomyślnie kończącej 40-minutową sesję. Rysunek 4 pokazuje kilka interesujących cech. Odtwarzalność czterech sesji OSLER wykonanych po nocy pozbawionej snu jest raczej słaba i znacząco wyższa niż po nocy bez snu. Gdy odtwarzalność czterech sesji OSLER każdego dnia ocenia się na podstawie odchylenia standardowego czterech wyników, występuje istotna różnica między tymi dwoma dniami, przy czym zmienność jest istotnie wyższa na podstawie sparowanego testu t po nocy pozbawionej snu, p < 0,05 (zob. również tabela E1). Rycina 4 pokazuje również, że istnieje wyraźna różnica między częstością pomijania bodźców a czasem trwania sesji OSLER. Na przykład, osoby badane 3a i 7b mają taką samą częstotliwość opuszczania bodźców na minutę, ale osoba badana 3a kończy sesję po 2 minutach, podczas gdy osoba badana 7b kontynuuje sesję przez 28 minut przed jej zakończeniem. Podobnie, wskaźniki niepowodzenia na poziomie 0,5 opuszczonych bodźców na minutę można zaobserwować dla sesji trwających 17 min (badany 7b), 24 min (badany 4b) lub 40 min (badany 1b). Wreszcie, Rycina 4 pokazuje również, że, ogólnie rzecz biorąc, istnieje odwrotna istotna korelacja między obiema zmiennymi (tj. im wyższa liczba nieodebranych bodźców na minutę, tym krótszy czas trwania sesji; r = -0,70, p < 0,005). Siła tej korelacji nie jest jednak nadmiernie wysoka – r2 wynosi 0,49. Nie proponujemy, aby liczba opuszczonych bodźców na minutę trwania sesji OSLER zastępowała pierwotnie proponowany czas trwania testu OSLER, ale raczej, aby obie te wartości były brane pod uwagę. Warto zwrócić uwagę na dwie sesje fałszywie dodatnie, podczas których wystąpiło siedem kolejnych opuszczonych odpowiedzi (skutkujących zakończeniem sesji) bez wykrycia snu. U jednego uczestnika odpowiadało to ciągłemu okresowi rytmu α po nocy regeneracyjnej, a zatem mogło być interpretowane jako długa utrata uwagi, co w kontekście tego badania może mieć podobne znaczenie jak mikrosen. Druga odpowiadała pierwszej sesji, zbiegła się z wyraźnym śladem poligraficznym pełnego czuwania i mogła wynikać z niezrozumienia przez badanego prośby o dotknięcie przycisku przy każdym błysku i podniesienie palca między błyskami. Nawet jeśli te dwie sesje są brane pod uwagę w wartości nominalnej, w analizie „zamiaru leczenia”, jak to zrobiliśmy, czułość i specyficzność testu OSLER wydaje się zadowalająca.

Rys. 4. Na osi y przedstawiono liczbę nieodebranych bodźców podczas poszczególnych sesji OSLER na tle czasu trwania poszczególnych sesji OSLER. Liczba pominiętych bodźców jest normalizowana na minutę trwania sesji OSLER, aby uwzględnić różną długość poszczególnych sesji. Każdy uczestnik badania jest reprezentowany przez inny symbol. Oznaczenia a i b odnoszą się do badań OSLER wykonanych odpowiednio w dniu 1 i 2. Należy zauważyć, że istnieją cztery sesje na dzień, ale jeden z punktów danych uczestnika 3a reprezentuje dwie różne sesje (czas trwania sesji OSLER: 16 min 43 s i 16 min 46s; liczba pominiętych bodźców na minutę: 1,25). Komentarz, patrz tekst.

Reakcje ruchowe mogą być uzyskane w (lub pomimo) obecności okresów mikrosnu, tak jak je zdefiniowaliśmy. Podkreśla to, że przejście z czuwania do snu jest mniej ostre niż mogłyby sugerować nasze definicje poligraficzne, co nie jest wcale nowym odkryciem. Zachowania typu automatycznego były już opisywane podczas fazy 1, a nawet fazy 2 snu non-REM (15). Niemniej jednak, prawdopodobieństwo znalezienia odpowiedzi w obecności mikrosnu maleje wraz ze wzrostem długości mikrosnu i staje się bardzo niskie dla okresów mikrosnu trwających dłużej niż 8 s (patrz Tabela 1). Istotnie, 11,5% okresów snu trwających od 3 do 5 s oraz 5,4% okresów snu trwających od 6 do 8 s nie jest wykrywanych przez test OSLER, podczas gdy wszystkie okresy snu trwające dłużej niż 8 s prowadzą do co najmniej jednego pominiętego bodźca. Tak więc, chociaż ściśle rzecz biorąc, test OSLER może czasami nie wykrywać okresów snu trwających 21 s, a z pewnością nie wykrywa wielu krótszych epizodów mikrosnu, jest jednak dość dokładny w rozróżnianiu bezwzględnej obecności lub braku snu podczas czterech 40-minutowych okresów wymaganych do jego przeprowadzenia.

Pojęcie senności jest trudne do ujęcia w kategoriach ilościowych. Nacisk na podmiotowość pacjenta (16) implikowany przez nowoczesne przesunięcie myśli medycznej z lekarza na pacjenta (lub klienta) może przesłonić fakt, że kwantyfikacja skarg lub objawów właśnie to robi: kwantyfikuje subiektywne odczucia i niekoniecznie reprezentuje prawdę. Na przykład wiadomo, że leczenie placebo może mieć silny wpływ na wyniki ESS lub jakiejkolwiek innej subiektywnej skali senności (lub jakiejkolwiek innej subiektywnej percepcji) (17). Podobnie, leczenie bez rzeczywistego wpływu na chorobę może powodować zmniejszenie subiektywnego postrzegania senności bez zmian w obiektywnych testach nadmiernej senności dziennej (18). Dlatego interpretacja skal subiektywnych przy braku potwierdzających danych obiektywnych jest zawsze trudna. Skrajna senność u pacjentów z ciężkim OSAS i jej ustępowanie przy leczeniu ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP) ma intuicyjny sens, ponieważ odpowiada odpowiednio obecności i tłumieniu wyraźnych bezdechów sennych. Sytuacja jest mniej jasna w wielu innych przypadkach nadmiernej senności w ciągu dnia. Dlatego posiadanie obiektywnego, prostego, powtarzalnego testu do oceny senności jest niemal koniecznością. Zwykle stosowane narzędzia (MSLT lub MWT) z pewnością nie są odpowiednie, zarówno ze względu na ich złożoność, jak i sztuczny kontekst, który nie może odzwierciedlać senności w warunkach rzeczywistych. Czy test OSLER jest lepszym narzędziem? Odpowiedź na to pytanie zależy w rzeczywistości od sposobu, w jaki senność jest odzwierciedlana przez obecność powtarzających się epizodów mikrosnu. Nasze badanie nie pozwala nam na dogłębną analizę tego zagadnienia. Można jedynie zasugerować, że senność wtórna do nocy pozbawionej snu u osób zdrowych wydaje się charakteryzować obecnością epizodów mikrosnu i że wydaje się to być dobrze odzwierciedlone przez test OSLER. Celowo zrezygnowaliśmy z poddania naszych uczestników badaniu kwestionariuszowemu dotyczącemu senności, ponieważ naszym celem była ocena skuteczności testu OSLER w wykrywaniu obiektywnych elementów typowych dla nadmiernej senności (mikrosnu), a także dlatego, że nasz protokół został opracowany tak, aby postawić uczestników w sytuacji wyraźnej nadmiernej senności.

Występowała istotna, ale słaba (r2 = 0,23) ujemna korelacja między testem OSLER a PVT. Jednak różnice w wynikach PVT między testem wykonanym po normalnej nocy i po nocy z niedoborem snu były niewielkie, nawet jeśli istotne. Ponadto większość, jeśli nie wszystkie, wyniki PVT pozostawały w granicach normalności nawet po nocy pozbawionej snu. Na przykład, u osób zdrowych badanych przez Barbé i współpracowników średni wynik PVT wynosił 262 ± 5 ms (19). Test Oslera reprezentuje nudne zadanie, podczas gdy test PVT ma charakter „konkurencyjny” („tak szybko jak to możliwe, tak szybko jak możesz”), tak więc każdy rodzaj testu może badać inny aspekt senności dziennej u danej osoby.

Jeśli test OSLER ma być stosowany na szeroką skalę, do oceny wszystkich przypadków senności i do weryfikacji spadku senności wymaganego, na przykład, w niektórych krajach europejskich, aby umożliwić sennym pacjentom wznowienie prowadzenia pojazdów mechanicznych, wtedy czas trwania procedury testowej staje się ważną kwestią. Stwierdziliśmy, że zmniejszenie liczby sesji z czterech do trzech (a tym samym skrócenie testu o 2 h) nie zmniejsza jego wartości. To skrócenie czasu potrzebnego do przeprowadzenia pełnego badania, dodane do niskich wymagań dotyczących personelu technicznego (w porównaniu z MWT), sprawia, że test OSLER jest lepiej przystosowany do obiektywnej oceny senności dziennej na szeroką skalę.

Podsumowując, stwierdziliśmy, że test OSLER, nie odzwierciedlając idealnie występowania snu, wydaje się być użytecznym, dokładnym, wygodnym i prostym sposobem wykrywania występowania epizodów mikrosnu u sennych, normalnych osób.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *