Menu Zamknij

Nowe i bezpieczne leczenie pokarmów zalegających w przełyku: A Single Center Experience of 100 Consecutive Cases

Abstract

Cel. Duże kawałki pokarmu mogą utknąć w przełyku i muszą być usunięte za pomocą endoskopii. W niektórych przypadkach może to być trudne lub niebezpieczne. Opisujemy nową i bezpieczną metodę leczenia takich pacjentów. Materiały i metody. 100 kolejnych pacjentów zostało skierowanych do Szpitala Uniwersyteckiego Akershus z zalegającym w przełyku pokarmem. U 36 pacjentów (36%) pokarm przeszedł samoistnie. U 59 (92%) z pozostałych 64 pacjentów pokarm został usunięty drogą endoskopową. U ostatnich pięciu pacjentów usunięcie endoskopowe zostało uznane za trudne lub niebezpieczne. Pacjenci ci otrzymali nowe leczenie: jedna kapsułka Creon 10000 IU rozpuszczona w 30 mL Coca-Coli podawana przez rurkę nosowo-przełykową cztery razy dziennie przez 2-3 dni. Wyniki. Spośród 59 chorych leczonych endoskopowo, powikłania wystąpiły u czterech (7%): trzy krwawienia i jedna perforacja przełyku. U pięciu chorych leczonych Coca-Colą i Creonem po 2-3 dniach pokarm przeszedł lub był miękki i dawał się łatwo usunąć. Wnioski. Leczeniem z wyboru w przypadku zalegania pokarmu w przełyku jest jego endoskopowe usunięcie. W przypadkach, w których jest to trudne, zalecamy leczenie Coca-Colą i Creonem przez 2-3 dni, zanim wystąpią powikłania.

1. Wstęp

Pokarm może czasem utknąć w przełyku, najczęściej podczas posiłków zawierających mięso. Zwykle rozpoznanie jest łatwe; chory zauważa, że pokarm jest wbity i odczuwa dysfagię, regurgitację, ból i wymioty, co uniemożliwia kontynuowanie posiłku.

Wbity pokarm może w końcu samoistnie przejść do żołądka bez dalszych działań, ale czasami wymaga leczenia szpitalnego. Zalecaną metodą jest wykonanie górnej endoskopii, a zalegający pokarm jest usuwany doustnie lub wpychany do żołądka. W przypadkach, gdy pokarm znajduje się w górnej części przełyku, w doświadczonych rękach można użyć sztywnych endoskopów. Jednakże, usunięcie może być czasami trudne z powodu dużych rozmiarów lub lepkiej jakości bolusa pokarmowego lub miejscowych warunków ściany przełyku, takich jak zwężenie z powodu obrzęku lub zwężenia. W takich okolicznościach, procedury endoskopowe mogą prowadzić do powikłań, z których najgroźniejszym i najpoważniejszym jest perforacja przełyku. Jest to powikłanie potencjalnie śmiertelne. W Szpitalu Uniwersyteckim Akershus przyjęliśmy nową metodę leczenia w takich sytuacjach. Metoda ta została opracowana podczas próby endoskopowego usunięcia dużego sznycla tkwiącego w przełyku, która zakończyła się niepowodzeniem. In this paper, we present the outcomes for 100 patients with impacted food in the esophagus, and describe the new cocktail that can dissolve impacted meat in a gentle and safe way.

2. Material and Method

The study consists of 100 consecutive patients, 64 men and 36 women, with median age 49.9 years (8–92 years) referred to Akershus University Hospital from February 2009 to May 2012 with impacted food in the esophagus. The incidence of esophageal food impaction varied according to the seasons. Most patients were admitted during the Norwegian winter months of December, January, and February () (Table 1).

Season
Winter (December, January, February) 37
Spring (March, April, May) 18
Summer (June, July, August) 25
Autumn (September, October, November) 20
Sum 100
Table 1

22 patients had conditions that predisposed for foodimpaction: hiatal hernia with esophagitis (), esophageal stenosis (), neurological disease (), Schatzkiring (), achalasia (), and eosinophil esophagitis (). 13 patients reported previous episodes of food impaction. Food impaction most often occurred after meals containing different kinds of meat (): piece of meat (), spare-rib (), some with bones, beef (), chicken (), sausage (), fish (), duck (), schnitzel (), and meat balls (). However, many other types of food and substances were also impacted like potato (), pizza (), garlic (), tablets (), peanuts (), apple (), berries/fruit (), pea (), piece of glass (), metal object (), and food ingested during dinner not further specified ().

W około 1/3 pacjentów (36 pacjentów) pokarm minął samoistnie podczas transportu do szpitala lub wkrótce po przybyciu do szpitala. Niektórzy z nich otrzymali środek przeczyszczający (mieszanka Duphalac). Spontaniczne pasażowanie pokarmu zostało potwierdzone przez endoskopię u 11 (30, 6%) z tych pacjentów. W pozostałych 25 przypadkach (69, 4%) pacjenci zgłaszali subiektywny pasaż i byli w stanie pić i jeść.

W grupie 64 pacjentów rozpoznano w endoskopii górnej (ryc. 2) zalegający pokarm i usunięto go u 59 z nich (92%). U pozostałych pięciu pacjentów procedura endoskopowa była czasochłonna i uznana za niebezpieczną. Pacjenci ci byli leczeni nowym roztworem rozpuszczającym, który składa się z jednej kapsułki enzymów trawiennych trzustki: Creon 10000 IE rozpuszczonej w 30 mL Coca-Coli. Koktajl ten był podawany cztery razy dziennie przez dwa do trzech kolejnych dni przez rurkę nosowo-przełykową, której końcówka była umieszczana w jamie ustnej/wgłąb zalegającego pokarmu (Rycina 1). The treatment was given with the patient being in a sitting position. The patients could not swallow and hence were given intravenous fluids.

Figure 1

Illustration of tube placement for administration of the dissolution cocktail.

Figure 2

Food impacted in the distal esophagus.

3. Results

Characteristics of the patients treated for impacted food and the patients where the food passed spontaneously are shown in Table 2. The age, predisposition for food impaction, and the number of patients with previous episodes of impacted food were similar in the two groups. Food impaction occurred more often in men than in women, and spontaneous passage of food was more likely in women than in men (). Spontaneous passage of food did occur in foods that needed treatment, like meat, spare-rib, beef, chicken, and sausage, but most of these impacted food materials needed treatment. However, foods like pizza (), fish (), peanut (), apple (), berries/fruit (), pea () did pass spontaneously in this series, as the two foreign bodies (piece of glass () and metal object ()).

Impacted food in need of treatment Spontaneous passage
Age (years) median (min–max) 50,8 (8–92) 47,0 (9–90) 0,781
Gender 0,029
Male 46 (71,9%) 18 (50%)
Female 18 (28,1%) 18 (50%)
Predisposition for food impactions 0,792
None 49 (76,6%) 29 (80,6%)
Hiatal hernia/esophagitis 7 (10,9%) 3 (8,3%)
Stenosis 2 (3,1%) 2 (5,6%)
Schatzki ring 2 (3,1%) 0
Achalasia 1 (1,6%) 0
Eosinophil esophagitis 1 (1,6%) 0
Neurological conditions 2 (3,1%) 2 (5,6%)
Previous episodes of food impaction 9 (14,1%) 4 (11,1%) 0,674
Food type 0,013
Meat 29 (45,3%) 11 (30,6%)
Spare-rib 8 (12,5%) 0
Beef 7 (10,9%) 3 (8,3%)
Chicken 6 (9,4%) 3 (8,3%)
Sausage 5 (7,8%) 3 (8,3%)
Others 9 (14,1%) 16 (44,4%)
Table 2
100 patients admitted to hospital with impacted food in the oesophagus.

64 patients needed treatment. In these patients, the impacted food was detected in the upper (11%), middle (14%), or lower (75%) third of the esophagus. In 42 patients (65.6%), food was pushed down into the stomach, while the food was extracted orally in 17 patients (26.6%). In five patients (8%), attempt of endoscopic removal was timeconsuming and unpleasant for the patient, and these were instead treated with the Coca-Cola-Creon-cocktail. Podczas kontroli za pomocą górnej endoskopii trzy dni po rozpoczęciu leczenia pokarm przeszedł całkowicie u trzech pacjentów, lub stał się miękki i rozdrobniony, a pozostałe części mogły być łatwo wepchnięte do żołądka u dwóch pozostałych. Charakterystykę pacjentów leczonych usunięciem endoskopowym i koktajlem Coca-Cola-Creon przedstawiono w tabeli 3. Grupy były podobne pod względem wieku, płci i rodzaju zalegającego pokarmu. Powikłania wystąpiły u czterech chorych (7%) po usunięciu endoskopowym: trzy drobne powikłania: stopnia I i II (2), dwa drobne krwawienia i jedno krwawienie wymagające przetoczenia krwi u chorych stosujących antykoagulację oraz jedno poważne powikłanie: stopnia IIIb: perforacja przełyku, leczona ostrą torakolaparotomią i zeszyciem perforacji. Nie obserwowano powikłań związanych z leczeniem preparatem Coca-Cola-Creon-coctail.

Endoscopic removal Coca-Cola + Creon
Age (years) (mean ± SD) 50,5 (8–91) 52,8 (23–92) 0,401
Gender
Male
Female
42 (71,2%)
17 (28,8%)
4 (80%)
1 (20%)
0,674
Food type
Meat
Spare-rib
Beef
Chicken
Sausage
Others
28 (47,5%)
7 (11,9%)
7 (11,9%)
4 (6,8%)
5 (8,5%)
8 (13,6%)
1 (20%)
1 (20%)
0
2 (40%)
0
1 (20%)
0,180
Complications
Oesophageal perforation
1 0 0,548
Bleeding in need of
transfusion
1 0
Minor bleeding 2 0
Tabela 3
64 pacjentów leczonych z powodu zalegania pokarmu w przełyku.

4. Statystyki

Zmienne nieciągłe przedstawiono w tabelach i tekście jako medianę (minimum-maksimum). Test Studenta został użyty do badania różnic między średnimi. Test chi-kwadrat Pearsona został użyty do badania różnic między grupami.

5. Dyskusja

Nierzadko dochodzi do zalegania pokarmu w przełyku. W prezentowanym badaniu u około 1/3 pacjentów pokarm przeszedł samoistnie lub po zastosowaniu środka przeczyszczającego (Duphalac). Jest to nieszkodliwe leczenie ambulatoryjne, o ile pacjent jest w stanie przełykać ślinę. Pokarmy takie jak ryby i jagody/owoców prawdopodobnie przechodziły bez leczenia. U pozostałych 2/3 pacjentów pokarm musiał być usunięty interwencyjnie.

Endoskopowe usunięcie jest złotym standardem i w większości przypadków interwencja ta kończy się sukcesem bez powikłań. Interwencja endoskopowa może jednak wymagać sedacji lub znieczulenia ogólnego. Procedura może być czasochłonna i może wymagać użycia większej siły niż jest to pożądane. W takich sytuacjach istnieje duże ryzyko powikłań, takich jak perforacja przełyku i krwawienie wywołane manipulacją ściany przełyku narzędziami endoskopowymi. Perforacja budzi lęk i jest powikłaniem potencjalnie zagrażającym życiu, które wymaga natychmiastowego rozpoznania i leczenia. W naszej serii perforacja przełyku wystąpiła u jednego pacjenta i była natychmiast leczona chirurgicznie poprzez torakolaparotomię i zszycie pękniętego przełyku. U tego chorego wystąpiły późne powikłania i był on dwukrotnie reoperowany z powodu zakażenia okołoprzełykowego niskiego stopnia w costa. Trzech innych pacjentów doświadczyło komplikacji związanych z krwawieniem. Powikłań tych można było uniknąć, gdyby wcześniej przerwano zabieg endoskopowy i przestawiono się na nową metodę rozpuszczania mięsa.

Metodę rozpuszczania mięsa wbitego w przełyk opracowano pod opieką chorego, któremu podczas posiłku zakleszczył się sznycel w dystalnych 10 centymetrach przełyku, co zostało wcześniej szczegółowo opisane. Wielokrotne sesje leczenia endoskopowego były nieskuteczne. Wcześniejsze badania pacjentów z bezoarem w żołądku wykazały możliwość chemicznego rozdrobnienia i/lub rozwiązania za pomocą Coca-Coli. Coca-Cola zawiera wodorowęglan sodu (NaHCO3), który działa jako środek wykrztuśny/mukolityczny. Ponadto, gazowy dwutlenek węgla (CO2) przenika do żywności, a niskie pH 2,6 rozpuszcza włókna w żywności. Creon 10 000 składa się ze zwierzęcych enzymów trawiennych, które zawierają 8000 j.m. amylazy, 10 000 j.m. lipazy i 600 j.m. proteazy, które pomimo niskiego pH Coca-Coli mogą przyczynić się do rozwiązania problemu resztek. Ponieważ u tego pacjenta istniało znaczne niebezpieczeństwo perforacji przełyku, zdecydowaliśmy się na próbę rozwiązania. Zainstalowaliśmy mieszaninę 30 mL Coca-Coli i zawartości jednej kapsułki Creon 10 000 w bezoarze cztery razy dziennie przez cztery dni przez rurkę przełykową z końcówką umieszczoną tuż nad uszkodzonym pokarmem. Podczas endoskopii pięć dni po rozpoczęciu leczenia, przełyk był czysty, bez śladów jedzenia. To zainspirowało nas do kontynuowania tej metody leczenia jako opcji w trudnych przypadkach.

Występowanie kości w pokarmie może zwiększać ryzyko perforacji, zarówno w momencie uderzenia, jak i przy ekstrakcji. W niektórych przypadkach takie kości są rzeczywiście widoczne podczas endoskopii i powinny być usunięte, a pacjenci powinni być obserwowani pod kątem objawów perforacji przełyku. W obecnej serii nie zidentyfikowano żadnych kości w endoskopii, a tylko kilku pacjentów zgłosiło możliwość połknięcia kości (spare-ribingestion). Jednak endoskopista powinien mieć na uwadze możliwość, że bolus pokarmowy może zawierać kość, tak aby jego usunięcie było wykonane z zachowaniem ostrożności. Jeśli podczas endoskopii nie widać kości wbitej w ścianę przełyku, uważamy, że metoda rozpuszczania jest odpowiednia również dla pokarmów zawierających kości. Do tej pory pięciu pacjentów zostało pomyślnie wyleczonych tą metodą bez powikłań po nieudanym endoskopowym usunięciu.

6. Wnioski

Leczenie rozpuszczające pokarmu w przełyku za pomocą Creonu rozpuszczonego w Coca-Coli jest obiecującą metodą w przypadkach, gdy usunięcie endoskopowe jest nieskuteczne. W naszym doświadczeniu z pięcioma pacjentami metoda ta była bezpieczna i skuteczna. Sugerujemy, że metoda ta powinna być rozważana w przypadkach, w których endoskopowe usunięcie zalegającego pokarmu jest trudne, zanim dojdzie do powikłań.

7. Conflict of Interests

The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *