Menu Zamknij

PMC

DISCUSSION

Metoda skanowania 99mTc sestamibi jest od dawna stosowana do lokalizacji gruczolaków przytarczyc u pacjentów z nadczynnością tarczycy. Czułość i swoistość tego badania wynosi 90%, co stanowi stosunkowo wysoki wskaźnik diagnostyczny, przewyższający badanie ultrasonograficzne szyi w wykrywaniu gruczolaka ektopowego w śródpiersiu. W związku z popularyzacją ultrasonografii tarczycy w ostatnim czasie, aparaty do ultrasonografii szyi znalazły się w powszechnym użyciu. Wygoda użytkowania, rozwój technologiczny i podniesienie kwalifikacji lekarzy, a także większa dokładność w wykrywaniu, przyczyniły się do jego popularności jako narzędzia diagnostycznego. W większości przypadków, ultrasonografia szyi prawie nie śledzi prawidłowej tkanki przytarczyc, ponieważ jest ona zlokalizowana za tkanką tarczycy. Jeśli zostanie wykryta przez ultrasonografię, przytarczyce są małe (poniżej 4 mm) i wykazują niską echogeniczność. Czułość ultrasonografii szyi różni się w zależności od zgłaszającego; według doniesień wynosi ona średnio 60% z zakresem od 34% do 92%. Ta czułość jest niższa niż skanowanie 99mTc sestamibi, ale swoistość jest stosunkowo wysoka (92% do 97%) . Gruczolaki przytarczyc mają na ogół okrągły lub owalny kształt w badaniu ultrasonograficznym szyi, są wyraźnie oddzielone od otaczającej tkanki i obserwowane jako jednorodna, lita masa o niskiej echogeniczności. Zwykły rozmiar gruczolaka przytarczyc jest mniejszy niż 2 cm, a jeśli jest większy niż to, gruczolak czasami wygląda rurkowaty. Na ultrasonografii, to również wygląda jak torbiel, która zawiera płynny materiał, ale wewnętrzne zwapnienie jest bardzo rzadkie . Wadą ultrasonografii w diagnostyce gruczolaka przytarczyc jest to, że trudno jest zlokalizować gruczolaka przytarczyc, gdy ma ektopową lokalizację za śródpiersie, przełyk lub krtań, gdy znajduje się wewnątrz tarczycy, lub jeśli pacjent miał wcześniejszą operację szyi . Inną wadą ultrasonografii szyi jest to, że to badanie ma szeroki zakres czułości, co sprawia, że wyniki zależą od kształtu ciała pacjenta, wydajność ultrasonografisty, rozmiar gruczolaka przytarczyc lub lokalizacji i wszelkich związanych z chorobą podstawową tarczycy. Co ważniejsze, wyniki badania zależą od techniki i doświadczenia kontrolera .

Krausz i wsp. wykorzystali ultrasonografię szyi do poszukiwania lokalizacji zmian u 77 pacjentów, u których przed operacją chirurgiczną rozpoznano gruczolaka przytarczyc. Według ich badań zmianę znaleziono u 81% pacjentów bez choroby tarczycy, ale odsetek ten zmniejszył się do 53% w przypadku pacjentów z guzkową chorobą tarczycy. Odróżnienie pacjentów z guzkami tarczycy od tych z gruczolakiem przytarczyc tylko na podstawie wyników badania ultrasonograficznego szyi może być trudne. W przypadku tej pacjentki lekarz również błędnie rozpoznał gruczolaka przytarczyc w jednym z guzków tarczycy, co spowodowało opóźnienie rozpoznania.

Innym powodem błędnego rozpoznania u tej pacjentki guzka tarczycy było to, że wykonana cytologia aspiracyjna cienkoigłowa sugerowała łagodny guzek tarczycy. W badaniu patologicznym komórki przytarczyc są na ogół mniejsze niż komórki tarczycy, mają mniej cytoplazmy i dużo chromatyny zgromadzonej wewnątrz w kształcie kropki, ale nie jest to cecha krytyczna. Ponadto, chociaż koloidy lub makrofagi są zwykle obserwowane w tkance tarczycy, są one również często widoczne w tkance przytarczyc, więc trudno jest polegać całkowicie na badaniu cytologicznym opartym na aspiracie cienkoigłowym w celu uzyskania dokładnej diagnozy. Kwak i wsp. wykonali cytologię aspiracyjną cienkoigłową na przypadkowo zidentyfikowanych gruczolakach przytarczyc, a 14 z 24 całkowitych gruczolaków przytarczyc dało wynik fałszywie ujemny. Dlatego bardzo trudno jest zdiagnozować gruczolaka przytarczyc, stosując jedynie cytologię cienkoigłową bez dostępnych informacji klinicznych.

Jeśli badanie ultrasonograficzne szyi nie pozwoli na odróżnienie gruczolaka przytarczyc od guzka tarczycy, przydatnym badaniem jest skanowanie z użyciem 99mTc sestamibi, ale ta metoda jest zwykle dostępna tylko w szpitalach dysponujących ośrodkami medycyny nuklearnej. Alternatywą dla szpitali bez zaplecza medycyny nuklearnej jest pomiar wartości iPTH za pomocą badania aspiracyjnego cienkoigłowego lub testu immunohistochemicznego przytarczyc. Abraham i wsp. w badaniu 32 pacjentów z gruczolakiem przytarczyc i 13 pacjentów z guzkami tarczycy do pomiaru iPTH wykorzystali pobranie materiału z aspiracji cienkoigłowej. W gruczolaku przytarczyc wartość ta wynosiła 22,060±6,653 pg/mL, a w guzkach tarczycy 9,0±1,0 pg/mL; różnica była znamienna. Czułość i swoistość badania wyniosła odpowiednio 91% i 95%. Mansoor i wsp. zastosowali barwienie immunochemiczne w połączeniu z pobraniem materiału do badania cienkoigłowego i stwierdzili 98% czułość i 96,1% swoistość w odróżnieniu gruczolaka przytarczyc od tkanki tarczycy. U opisywanej pacjentki badanie cienkoigłowe wykonano tylko raz przy wstępnej diagnozie 4 lata wcześniej, ale gdyby wykonano u niej badanie patologiczne, gdy wielkość zmiany wzrosła lub przed ablacją prądem o częstotliwości radiowej, możliwość błędnej diagnozy byłaby mniejsza. Gdyby wstępne badanie ultrasonograficzne szyi zostało wykonane przez doświadczonego radiologa lub badanie patologiczne przez patologa z dużym doświadczeniem, rozpoznanie mogłoby zostać postawione znacznie wcześniej. U pacjentki występowały jedynie niespecyficzne objawy hiperkalcemii, takie jak ogólnoustrojowe osłabienie i zmęczenie, bez innych towarzyszących objawów nadczynności przytarczyc, co jeszcze bardziej opóźniło rozpoznanie. Przez ostatnie 4 lata regularnie wykonywano u niej badania krwi z powodu nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, posiadania jednej nerki i niedoczynności tarczycy; gdyby choć raz w tym okresie sprawdzono stężenie wapnia w surowicy, pomogłoby to we wczesnym wykryciu choroby. Lekarze wykonujący badanie ultrasonograficzne szyi powinni zawsze mieć wysoki wskaźnik podejrzenia nie tylko guzka tarczycy, ale także gruczolaka przytarczyc w przypadku stwierdzenia guzka tarczycy. Stosunkowo niedoświadczeni lekarze powinni poprosić doświadczonego specjalistę o zbadanie guzka tarczycy, jeśli nie ma on typowego kształtu lub jest odchylony od prawidłowego położenia. W przypadku, gdy gruczolak powiększa się lub konieczna jest interwencja chirurgiczna, np. ablacja prądem o częstotliwości radiowej, zaleca się ponowne wykonanie badania patologicznego. Klinicysta badający chorobę tarczycy musi sprawdzić i zgłosić, czy u pacjenta występują jakiekolwiek oznaki lub objawy związane z hiperkalcemią. Jeśli istnieje podejrzenie gruczolaka przytarczyc na podstawie badania ultrasonograficznego szyi, lekarze powinni zbadać stężenie wapnia i iPTH w surowicy lub wykonać skanowanie z użyciem 99mTc sestamibi w celu rozpoznania nadczynności przytarczyc.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *