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American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

DISCUSSION
Section:

Verificámos que o teste OSLER, sem reflectir perfeitamente a ocorrência do sono, parece ser uma ferramenta conveniente para detectar com precisão a latência do sono, mesmo durante períodos de sono bastante curtos. Em relação às outras ferramentas disponíveis até agora para avaliar objetivamente a sonolência diurna, o teste OSLER oferece a vantagem da simplicidade, baixo custo, leitura automática e baixos requisitos para o pessoal técnico.

Estudamos um pequeno grupo de sujeitos normais em condições normais e após uma única noite de privação de sono. Nosso objetivo era colocar os sujeitos em condições normais ou de sonolência diurna aumentada. Verificamos objectivamente que não houve qualquer sono (ou quase) durante a noite de privação de sono, e temos assim a certeza de que os sujeitos estavam de facto em condições de sonolência diurna aumentada durante o dia seguinte. Isto também se reflectiu no longo TST durante a noite sem sono nos cinco sujeitos que tiveram a noite sem sono primeiro. Nestes sujeitos em particular, a sonolência diurna ainda podia ser aumentada após a noite sem privação de sono, como sugerido pelo facto de dois dos cinco sujeitos terem resultados do teste OSLER abaixo dos 40 min. No entanto, isto não é um inconveniente para o nosso estudo, pois o nosso principal objetivo era obter uma compreensão detalhada da evolução dos estados de vigilância levando a uma ausência de resposta a estímulos visuais sob níveis variáveis de sonolência diurna. Não está de modo algum estabelecido que o nível de sonolência experimentado após uma única noite de privação de sono em normalidade seja similar em intensidade ou qualidade ao experimentado por pacientes com anormalidades crônicas do sono, como narcolepsia, apnéia obstrutiva do sono ou movimentos periódicos das pernas. Portanto, estudos adicionais são realizados nesses grupos específicos de pacientes para verificar o valor preditivo do teste em cada caso. Os nossos sujeitos receberam uma remuneração financeira pela sua participação no estudo. Isto poderia ter influenciado a sua motivação, quer forçando-os a resistir ao adormecimento, quer forçando-os a tentar adormecer, durante as performances do teste OSLER. No entanto, os sujeitos não foram informados do que esperávamos dos resultados e não foram pagos em função dos seus resultados individuais particulares. Mesmo os dois sujeitos excluídos do estudo foram pagos pela sua participação. Portanto, é improvável que isso possa ter influenciado os nossos resultados.

Avaliamos o sono de duas formas diferentes. Para garantir que não houvesse sono durante a noite sem sono e para avaliar o sono durante a noite sem sono e entre os testes OSLER, usamos as regras de pontuação padrão Rechtschaffen e Kales em épocas de 1 minuto (10, 11). Para identificar o sono durante a realização dos testes OSLER, utilizamos uma definição que permite a detecção de períodos de sono muito mais curtos, os chamados “microsleeps”. São episódios de curta duração (alguns segundos) de movimentos lentos dos olhos, ou interrupção dos artefatos piscantes característicos de plena vigília, acompanhados do aparecimento de um ritmo θ no EEG. Usamos um tempo mínimo de 3 s para marcar um microscópio por duas razões: para seguir a definição de Harrison (12) e porque durações mais curtas são extremamente difíceis de detectar visualmente. A distinção entre microscópio e sono é, pelo menos em parte, uma questão de duração, pois um microscópio com duração superior a 15 s será pontuado como sono de acordo com as regras padrão. Na verdade, não fizemos distinção entre o microsperma e o sono durante o teste OSLER: apenas foi definida uma duração mínima de 3 s, mas nenhum comprimento máximo foi fixado para separar o microsperma do sono “padrão”.

Aparentemente, a partir dos nossos dados, os estímulos podem ser frequentemente perdidos na ausência do sono. Isto pode ser devido a uma diminuição do nível de vigilância, os chamados lapsos de atenção (13), que desconsideramos neste estudo. Os lapsos de atenção podem ser detectados pelo aparecimento de um ritmo α nos traçados de EEG e já foram descritos por Daniel (14) e utilizados recentemente por Risser e colegas de trabalho (13). A falta de estímulos na ausência do sono também pode ser devida a uma série de outros fatores não relacionados à vigilância em termos estritos, como distração, diminuição da amplitude dos movimentos do dedo em relação ao botão ou a simples perda de um estímulo durante o piscar dos olhos. No entanto, à medida que aumenta o número de respostas falhadas consecutivas, a probabilidade de encontrar um período de microssono também aumenta e é igual ou superior a 95% para quatro ou mais respostas falhadas consecutivas.

O teste OSLER foi concebido como um MWT simplificado, dando uma única duração média do teste durante quatro períodos de medição ou sessões. Em outras palavras, o teste mantém como único valor significativo o critério de terminação média da sessão. Nossos dados sugerem que o número total de respostas perdidas, refletindo o tempo acumulado de sono microscópico, poderia acrescentar informações valiosas como uma quantificação da pressão ou propensão ao sono, talvez permitindo uma melhor discriminação entre os sujeitos. Este valor pode ser facilmente recuperado a partir da saída computadorizada de cada sessão. A adição deste valor também poderia ajudar a ter em devida conta os episódios de sono microscópico que levam a cinco ou seis respostas perdidas, mas não à definição de sete respostas perdidas de interrupção de sessão (ver Tabela 1).

Figure 4 mostra o número total de estímulos perdidos por sessão versus a duração total de cada sessão OSLER individual (ou seja, são mostrados quatro pontos de dados por sujeito e por dia). Para levar em conta a duração variável de cada sessão OSLER, o número de estímulos falhados por sessão é expresso normalizado para a duração da respectiva sessão. Por exemplo, um sujeito que não mostre nenhum estímulo falhado durante 7 minutos, e depois faltando sete estímulos consecutivos, teria um estímulo falhado por minuto de duração daquela sessão OSLER. O mesmo estímulo perdido por minuto de duração da sessão OSLER seria calculado para um sujeito mostrando 40 estímulos perdidos, mas completando com sucesso a sessão de 40 minutos. A Figura 4 mostra várias características interessantes. A reprodutibilidade das quatro sessões de OSLER realizadas após a noite sem dormir é bastante pobre, e significativamente maior do que após a noite sem dormir. Quando a reprodutibilidade das quatro sessões OSLER de cada dia é avaliada pelo desvio padrão dos quatro resultados, há uma diferença significativa entre os dois dias, sendo a variabilidade significativamente maior pelo teste t pareado após a noite sem sono, p < 0.05 (veja também a Tabela E1). A Figura 4 também mostra que existe uma clara diferença entre a frequência dos estímulos perdidos e a duração das sessões de OSLER. Por exemplo, os sujeitos 3a e 7b têm a mesma frequência de estímulos falhados por minuto, mas o sujeito 3a falha a sessão após 2 min, enquanto o sujeito 7b continua durante 28 min antes da sessão terminar. Da mesma forma, taxas de falha de 0,5 estímulos falhados por minuto podem ser vistas para sessões de 17 min (sujeito 7b), 24 min (sujeito 4b), ou 40 min (sujeito 1b). Finalmente, a Figura 4 também mostra que, em geral, há uma correlação inversa significativa entre ambas as variáveis (ou seja, quanto maior o número de estímulos falhados por minuto, menor a duração da sessão; r = -0,70, p < 0,005). No entanto, a força desta correlação não é excessivamente alta, com um r2 de 0,49. Não propomos que o número de estímulos perdidos por minuto de duração das sessões OSLER substitua a duração originalmente proposta para o teste OSLER, mas sim que ambos devem ser levados em conta. Vale a pena fazer uma nota sobre as duas sessões falso-positivas, onde houve sete respostas falhadas consecutivas (resultando no término da sessão) sem que o sono fosse detectado. Em um tema, isto correspondeu a um período contínuo de ritmo α após a noite de recuperação e poderia, portanto, ser interpretado como um longo lapso de atenção, que poderia ter um significado semelhante ao de um microscópio no contexto deste estudo. O outro correspondeu à primeira sessão, coincidiu com um claro traçado poligráfico de vigília total, e poderia ser devido a um mal-entendido do sujeito do pedido de tocar o botão com cada flash, e levantar o dedo entre os flashes. Mesmo que estas duas sessões sejam tomadas ao valor facial, numa análise de “intenção de tratar”, como fizemos, a sensibilidade e especificidade do teste OSLER parecem satisfatórias.

Fig. 4. O número de estímulos perdidos durante cada sessão individual de OSLER é exibido no eixo y, contra a duração de cada sessão individual de OSLER. O número de estímulos falhados é normalizado por minuto de duração da sessão OSLER, para ter em conta a duração variável das diferentes sessões. Cada assunto é representado por um símbolo diferente. Os a e b referem-se aos testes de OSLER realizados no Dia 1 e no Dia 2, respectivamente. Note que há quatro sessões por dia, mas que um dos pontos de dados do assunto 3a representa duas sessões diferentes (duração das sessões da OSLER: 16 min 43 s e 16 min 46s; número de estímulos perdidos por minuto: 1,25). Para comentários, veja text.

Respostas motoras podem ser obtidas na (ou apesar da) presença de períodos de micro sono como os definimos. Isto enfatiza que a transição do estado de vigília para o sono é menos acentuada do que as nossas definições poligráficas poderiam sugerir, o que não é de todo uma nova descoberta. O comportamento do tipo automático já foi descrito durante a fase 1 e mesmo a fase 2 do sono não-REM (15). No entanto, a probabilidade de encontrar uma resposta na presença do micro sono diminui à medida que a duração do micro sono aumenta, e torna-se muito baixa para períodos de micro sono com duração superior a 8 s (ver tabela 1). De fato, 11,5% dos períodos de sono que duram de 3 a 5 s, e 5,4% dos períodos de sono que duram de 6 a 8 s, não são detectados pelo teste OSLER, enquanto todos os períodos de sono que duram mais de 8 s levam a pelo menos um estímulo falhado. Assim, embora estritamente falando, o teste OSLER possa às vezes falhar em detectar períodos de sono de 21 s, e certamente falhe em detectar muitos episódios mais curtos de micro sono, é no entanto bastante preciso em distinguir a presença absoluta ou ausência de sono durante as quatro oportunidades de 40 minutos necessárias para realizá-lo.

A noção de sonolência é difícil de compreender em termos quantitativos. A ênfase na subjetividade do paciente (16) implícita na mudança moderna do pensamento médico de médico para paciente (ou cliente) pode obscurecer o fato de que a quantificação das queixas ou sintomas apenas faz isso: quantifica os sentimentos subjetivos, e não necessariamente representa a verdade. Por exemplo, sabe-se que um tratamento com placebo pode ter efeitos poderosos nos resultados da ESS, ou de qualquer outra escala subjetiva de sonolência (ou qualquer outra percepção subjetiva) (17). Da mesma forma, tratamentos sem qualquer efeito real sobre a doença podem resultar numa diminuição da percepção subjectiva de sonolência sem qualquer alteração nos testes objectivos de sonolência diurna excessiva (18). Portanto, é sempre difícil interpretar as escalas subjetivas na ausência de dados objetivos confirmatórios. A sonolência extrema de pacientes com SAOS grave e seu desaparecimento com tratamento com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), faz sentido intuitivamente, pois correspondem respectivamente à presença e supressão das apneias perturbadoras do sono. A situação é menos clara em muitos outros casos de sonolência diurna excessiva. Assim, ter um teste objetivo, simples e repetível para avaliar a sonolência é quase uma necessidade. Os instrumentos habituais (MSLT ou MWT) certamente não são apropriados, tanto por sua complexidade como por seu contexto artificial que não pode refletir a sonolência em condições reais. O teste OSLER é um instrumento melhor? A resposta a esta pergunta depende de facto da forma como o sonolência é reflectida pela presença de episódios repetitivos de sono microscópico. O nosso estudo não nos permite analisar esta questão em profundidade. Só se pode sugerir que a sonolência secundária a uma noite de privação de sono num sujeito normal parece ser caracterizada pela presença de episódios de microssono e que isto parece ser bem reflectido pelo teste OSLER. Nós nos abstivemos propositadamente de submeter nossos sujeitos a um questionário de sonolência, porque nosso objetivo era avaliar o desempenho do teste OSLER na detecção de elementos objetivos típicos de sonolência excessiva (microssepsia) e porque nosso protocolo foi elaborado para colocar sujeitos em uma situação de sonolência claramente excessiva.

Existiu uma correlação negativa significativa, mas pobre (r2 = 0,23) entre o teste OSLER e o PVT. Entretanto, as diferenças nos resultados do teste de PVT entre o teste realizado após uma noite normal e após uma noite sem dormir foram pequenas, mesmo que significativas. Além disso, a maioria, se não todos, os resultados do teste de PVT permaneceram dentro dos limites da normalidade, mesmo após uma noite sem dormir. Por exemplo, os sujeitos normais estudados por Barbé e colegas de trabalho tiveram um resultado médio de PVT de 262 ± 5 ms (19). O teste de Osler representa uma tarefa chata, enquanto o teste de PVT tem uma natureza “competitiva” (“o mais rápido possível, o mais rápido possível”), de modo que cada tipo de teste pode explorar um aspecto diferente da sonolência diurna de um determinado indivíduo.

Se o teste OSLER deve ser aplicado em larga escala, para avaliar todos os casos de sonolência e verificar a diminuição da sonolência necessária, por exemplo, em alguns países europeus para permitir que os pacientes sonolentos retomem a condução de veículos motorizados, então a duração do procedimento do teste torna-se uma questão importante. Verificamos que a redução do número de sessões de quatro para três (e assim encurtando o teste em 2 h) não diminui o seu valor. Esta redução no tempo necessário para realizar o teste completo, somada aos baixos requisitos de pessoal técnico (quando comparado com o MWT), faz com que o teste OSLER se adapte melhor para avaliação objetiva em larga escala da sonolência diurna.

Em conclusão, descobrimos que o teste OSLER, sem refletir perfeitamente a ocorrência de sono, parece ser uma forma útil, precisa, conveniente e simples de detectar a ocorrência de episódios de micro sono em sujeitos normais com sono.

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