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Facetectomia lombar

A forma mais comum de facetectomia é discutida aqui, ou seja, a facetectomia medial, realizada para doença discal degenerativa, que pode ser realizada em combinação com uma laminotomia lombar ou laminectomia, bem como a foraminotomia.

Imagens representando a facetectomia podem ser vistas abaixo.

A) Abordagem minimamente invasiva da laminotomia e m A) Abordagem minimamente invasiva da laminotomia e da facetectomia medial com exposição da articulação facetária. Broca mostrada no topo da articulação facetária com a quantidade de osso a ser retirada (hachuradas). B) Remoção da faceta inferior do nível acima com exposição da faceta superior do nível abaixo. C) Conclusão da facetectomia medial com exposição da raiz do nervo subjacente.
A) Exposição aberta de toda a articulação da faceta e lam A) Exposição aberta de toda a articulação da faceta e lamina (como no caso de hérnia de disco lateral distante). B) Remoção de toda a articulação da faceta e parte da lâmina com exposição das raízes nervosas subjacentes à saída, do saco vestibular e do espaço em disco. C) Após a conclusão da microdiscectomia, é realizada uma fusão transforaminal do intercorpo, colocando um dispositivo de gaiola dentro do espaço discal que foi preenchido com material de enxerto ósseo. D) A fixação do parafuso pedicular é então realizada para complementar a fusão e proporcionar estabilidade após a realização de uma completa facetectomia.

Abertura e dissecção

Aximação da linha média estendida

Esta aproximação é tipicamente escolhida quando a patologia se estende para a linha média ou quando existem sinais de estenose do canal central, como uma grande hérnia de disco central que se estende para o forame ou alterações degenerativas graves envolvendo hipertrofia de facetas e ligamentos.

Após a preparação e o drapejamento do paciente de forma habitualmente estéril, um marcador de agulha é colocado na linha média ao nível de interesse e uma radiografia lombar lateral é obtida para verificar o nível adequado.

Uma incisão na linha média da pele é então realizada com uma lâmina #10 e uma dissecção é cuidadosamente realizada através do tecido subcutâneo até a fáscia parasséptica usando cautério. O elevador Cobb é usado para elevar a fascia de ambos os lados, e um retractor auto-retensivo como um retractor Weitlaner é então colocado de forma a expor a fascia.

Utilizando o cautério do Bovie a fascia é então incisada na linha média até aos processos espinhosos de um nível acima e um nível abaixo do nível de interesse. O elevador Cobb com gaze protegendo o músculo é usado para dissecar os músculos paraspinais que estão ligados ao processo espinhoso e a lâmina e a dissecção é estendida lateralmente à articulação da faceta. Se necessário, o sangramento é interrompido por um cautério bipolar ou Bovie. Isto pode ser feito unilateral ou bilateralmente, dependendo da patologia.

Após a articulação da faceta ser exposta, um retractor mais profundo como um retractor Oberhill ou Adson-Backmann ou, alternativamente, um retractor auto-retensivo como o Versa-Trac, são usados para retrair os músculos parapenais e para expor as estruturas de interesse. Neste ponto, uma radiografia lombar lateral é novamente obtida após a colocação de um marcador no nível da lâmina de interesse, geralmente um dissecador número 4 Penfield para verificar o nível adequado.

Alternativamente, ao abordar uma patologia unilateral de nível único (hérnia de recesso lateral), esta abordagem pode ser realizada como um procedimento minimamente invasivo e/ou endoscópico utilizando um sistema de retractor tubular para expor unilateralmente uma única lâmina e um nível da articulação da faceta.

Aximação lateral do recesso lateral da face

Aximação lateral distal é tipicamente utilizada para patologias paramédicas que estão centradas ao redor da articulação da faceta ou dentro do forame, como uma hérnia de disco lateral distal. Muitas vezes, esta abordagem é utilizada para um procedimento minimamente invasivo utilizando sistemas de retractores tubulares.

Após a preparação e o drapejamento de um paciente de forma habitualmente estéril, um marcador de agulha é colocado na linha média ao nível de interesse e uma radiografia lombar lateral é obtida para verificar o nível adequado.

Uma incisão paramediana é então realizada ao nível de interesse a cerca de 2-3 cm da linha média. A incisão é prolongada até cerca de 2,5 cm se o retractor tubular for utilizado ou 5 cm se o procedimento for feito de forma aberta utilizando o retractor Meyerding ou Taylor.

Em uma forma semelhante à abordagem da linha média estendida, a incisão é levada para baixo. A fáscia é aberta com um cautério de Bovie e os músculos parapenais subjacentes são identificados. A dissecção do dedo é então levada para baixo através do plano entre os músculos longissimus e multifidus; este plano é desenvolvido até a articulação facetária estendendo-se até o ramo dorsal da raiz do nervo envolvido.

Se o retractor tubular for usado, tubos de diâmetro crescente são então inseridos sequencialmente através da incisão, e um tracto é desenvolvido até à articulação facetária. O retrator tubular externo é então inserido sobre o último tubo e fixado ao braço de ancoragem que é fixado ao lado da mesa. Novamente o nível adequado de dissecção é verificado através de uma radiografia lateral. Tipicamente, uma fina camada de músculo cobrirá a faceta; isto precisa ser dissecado e ressecado usando o cautério de Bovie com uma manga estendida, bem como os rongeurs pituitários para expor os elementos ósseos da articulação da faceta. O aspecto lateral das laminas e uma pars intra-articularis são expostos.

Ressecção óssea e descompressão do elemento neural

P>Próximo, uma cureta curva é usada para identificar o plano entre as 2 lâminas e para dissecar qualquer tecido mole remanescente. A broca de alta velocidade é usada para perfurar o aspecto lateral da lâmina e a porção medial dos pars interarticularis, bem como o aspecto medial da articulação da faceta até um rebordo fino da casca do ovo. A perfuração começa ao nível das laminas rostrais inicialmente porque as laminas caudais e a articulação facetária são tipicamente profundas às estruturas rostrais. A irrigação freqüente é usada durante a perfuração para evitar lesões térmicas.

Kerrison rongeurs são então usados para ressecção de uma fina porção da casca do ovo da lâmina e da face medial a um nível rostral expondo a articulação da face medial caudal subjacente e a lâmina inferior. Note que enquanto se usa o rongeur de Kerrison, a placa do pé do Kerrison deve ser facilmente deslizada com resistência mínima abaixo do elemento ósseo a ser removido, pois qualquer resistência encontrada pode ser secundária a aderências e pode colocar o paciente em maior risco de uma laceração dural.

O ligamento amarelo é então exposto e, novamente, usando uma combinação de curetas retas e curvas, o ligamento é dissecado a partir de sua fixação à lâmina subjacente. Um ligamento normalmente se fixa à porção medial superior da lâmina e normalmente uma ressecção óssea é estendida até o nível da fixação do ligamento. É mais fácil dissecar os ligamentos se a descompressão óssea for estendida ligeiramente mais rostralmente ao longo do aspecto superior da lâmina.

A lâmina caudal e o aspecto medial da faceta caudal são perfurados de forma semelhante usando uma broca de alta velocidade com uma ponta de broca de fósforo. Note uma curvatura da faceta caudal ao longo do seu aspecto superior. A raiz do nervo é geralmente impingida logo abaixo desta curvatura. A não identificação desta parte pode resultar numa descompressão inferior à óptima. Como descrito acima, os rongeurs de Kerrison são usados para remover o resto da fina borda óssea que resta da perfuração.

Os pars interarticularis devem ser identificados. A porção medial dos pars pode ser ressecada; entretanto, 1 cm de pars deve ser preservado para preservar a estabilidade, a menos que um procedimento de fusão seja contemplado.

Após a descompressão óssea estar completa, o ligamento amarelo pode ser removido. O ligamento é tipicamente preservado até que uma descompressão óssea máxima seja alcançada para proteger os elementos neurais subjacentes. Usando um gancho rombo de ângulo recto, um pequeno plano é criado entre as fibras dos ligamentos e, subsequentemente, usando rongeurs Kerrison maiores de 4 mm, o ligamento é ressecado. Extremamente importante é evitar puxar o ligamento ao ressecá-lo; em vez disso, ele deve ser removido fragmentado com os rongeurs sem causar qualquer tensão na dura-máter subjacente. Este procedimento expõe o saco de fundo. Em seguida, usando um instrumento de Woodson, o forame neural é identificado entre 2 pedículos das vértebras acima e abaixo. Os rongeurs de Kerrison são então utilizados para sub-mordidas nas restantes articulações laterais e descomprimir o forame neural e a raiz do nervo. A adequação da descompressão é verificada novamente pela passagem do instrumento Woodson, que deve passar sem resistência por aquele forame. De forma semelhante, o forame neural do nível abaixo também é identificado distalmente ao pedículo caudal, e uma foraminotomia pode ser realizada nesse nível se indicado.

Ao abordar a patologia da hérnia discal, o saco neural é então retraído medialmente utilizando um afastador da raiz do nervo e a hérnia discal subjacente ou saliente é exposta. Um pequeno marcador de agulha é colocado no disco para verificar a localização exata e uma radiografia lombar lateral é obtida antes de uma anulaçãootomia. Isto normalmente expõe também veias peridurais e segue-se algum sangramento epidural nesse local. O cautério bipolar em um local baixo é usado para parar qualquer sangramento. O uso de Gelfoam em pó com trombina ou FloSeal também é recomendado para hemostasia antes de iniciar uma discectomia.

A discectomia é então realizada da forma usual. Quando se trata de casos de extrusão de discos, o fragmento de disco extrudido deve ser imediatamente visualizado uma vez que se retrai o saco de cálcio e pode então ser ressecado utilizando rongeurs pituitários. Em casos de hérnias discais contidas, uma anulotomia é realizada utilizando uma lâmina #15, e os cortes através da fibrose do anel são tipicamente realizados paralelamente ao saco vestibular para evitar a lesão do saco vestibular.

Subseqüentemente, os rongeurs pituitários são utilizados para remover a porção protuberante do disco. O restante do disco também pode ser ressecado de forma fragmentada usando curetas retas para dissecar o restante do núcleo pulposo do espaço intercorpo e usando curetas angulares (Epstein) e angulares para remover as porções do disco que são mais mediais e laterais. Posteriormente, os rongeurs pituitários que são retos, em ângulo ascendente e descendente são usados para ressecar o máximo possível de disco de dentro do espaço discal. Finalmente, as curetas são usadas para verificar que nenhum fragmento livre do núcleo pulposo (que pode hérnia em um momento posterior) permaneça dentro do espaço do disco. O espaço é então irrigado com solução salina antibiótica. Isto é feito usando um pequeno cateter de borracha vermelha para prevenir futuros discípulos ou infecções.

Nos casos em que se contempla uma fusão lombar, como nos casos de dor dorsal axial primária ou uma dor dorsal axial significativa em combinação com sintomas radiculares, a articulação da faceta pode ser ressecada inteiramente com todos os fragmentos ósseos ressecados sendo preservados e cortados em pedaços menores para uma utilização posterior como enxerto ósseo colhido localmente. Os detalhes da fusão lombar e instrumentação estão além do escopo deste artigo.

Closure

Antes de um fechamento, uma hemostasia adequada deve ser obtida após uma irrigação profusa com solução salina antibiótica. A hemostasia é realizada da maneira usual, utilizando o cautério bipolar. O cautério bipolar deve ser fixado em um local baixo quando próximo ao saco ou elementos neurais para evitar qualquer lesão térmica nos nervos circunvizinhos. O pó de gelfoam com trombina ou FloSeal é então usado, se necessário, para controlar qualquer gotejamento venoso restante. A irrigação é então realizada novamente.

O fecho da ferida é feito em camadas começando com os músculos paraspinais e a fáscia, que são fechados usando suturas interrompidas por 0-Vicryl. Os tecidos subcutâneos são fechados usando suturas enterradas 2-0 ou 3-0 Vicryl interrompidas. A pele pode ser fechada com agrafos ou sutura subcutânea 3-0 Monocryl. Um dreno Blake ou Jackson-Pratt pode ser deixado no lugar ao longo dos elementos ósseos e tunelizado subcutaneamente para um local de saída distal se for observado qualquer escorrimento de sangue durante o fechamento.

P>Pensos de forma regular são aplicados e o paciente é então voltado para a posição supina e extubado.

Novos conceitos

Um substituto de disco com preservação de movimento tem sido usado para tratar dor lombar de origem discogênica. A substituição da faceta tem sido usada ultimamente para tratar a instabilidade criada pela descompressão cirúrgica ou para tratar a instabilidade crônica ou substituir as articulações dolorosas da faceta.

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