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Novo e Seguro Tratamento de Alimentos Impactados no Esophagus: Uma Experiência de 100 Casos Consecutivos num Único Centro

Abstract

Ambito. Grandes pedaços de alimentos podem ficar presos no esôfago e devem ser removidos por endoscopia. Em alguns casos, isto pode ser difícil ou inseguro. Descrevemos um tratamento novo e seguro para tais pacientes. Materiais e Métodos. 100 pacientes consecutivos foram encaminhados para o Hospital Universitário Akershus com alimentos impactados no esôfago. Em 36 pacientes (36%), os alimentos passaram espontaneamente. Em 59 (92%) dos 64 pacientes restantes, o alimento foi removido por intervenção endoscópica. Nos últimos cinco pacientes, a remoção endoscópica foi julgada difícil ou insegura. Estes pacientes receberam o novo tratamento: uma cápsula de Creon 10000 UI dissolvida em 30 mL de Coca-Cola administrada por uma sonda nasooesofágica quatro vezes ao dia durante 2-3 dias. Resultados. Dos 59 pacientes tratados com endoscopia, ocorreram complicações em quatro (7%): três sangramentos e uma perfuração do esôfago. Em cinco pacientes tratados com Coca-Cola e Creon, o alimento ou tinha passado ou estava mole após 2-3 dias e podia ser facilmente removido. Conclusão. O tratamento de escolha do alimento impactado no esôfago é a remoção endoscópica. Nos casos em que isso é difícil, recomendamos o tratamento com Coca-Cola e Creon por 2-3 dias antes que ocorram complicações.

1. Introdução

Os alimentos podem às vezes ficar presos no esôfago, mais frequentemente durante as refeições que contêm carne. Normalmente o diagnóstico é fácil; o paciente nota que a comida é impactada e sofre disfagia, regurgitação, dor e vômito, o que torna impossível a continuação da refeição.

A comida impactada pode eventualmente passar espontaneamente para o estômago sem mais ações, mas às vezes requer tratamento em hospitais. O método recomendado é realizar uma endoscopia superior, e o alimento impactado é extraído oralmente ou empurrado para dentro do estômago. Nos casos em que os alimentos são afectados na parte superior do esófago, podem ser utilizados endoscópios rígidos em mãos experientes. No entanto, a remoção pode por vezes ser difícil devido ao tamanho grande ou à qualidade pegajosa do bolo alimentar ou às condições locais da parede do esófago, como a estenose devido a edema ou estricção. Nessas circunstâncias, os procedimentos endoscópicos podem levar a complicações, das quais a mais temida e grave é a perfuração do esôfago. Esta é uma complicação potencialmente fatal. No Hospital Universitário Akershus, adotamos um novo método de tratamento em tais situações. O método foi desenvolvido durante uma tentativa de remover endoscopicamente um volumoso schnitzel preso no esôfago sem sucesso. In this paper, we present the outcomes for 100 patients with impacted food in the esophagus, and describe the new cocktail that can dissolve impacted meat in a gentle and safe way.

2. Material and Method

The study consists of 100 consecutive patients, 64 men and 36 women, with median age 49.9 years (8–92 years) referred to Akershus University Hospital from February 2009 to May 2012 with impacted food in the esophagus. The incidence of esophageal food impaction varied according to the seasons. Most patients were admitted during the Norwegian winter months of December, January, and February () (Table 1).

Season
Winter (December, January, February) 37
Spring (March, April, May) 18
Summer (June, July, August) 25
Autumn (September, October, November) 20
Sum 100
Table 1

22 patients had conditions that predisposed for foodimpaction: hiatal hernia with esophagitis (), esophageal stenosis (), neurological disease (), Schatzkiring (), achalasia (), and eosinophil esophagitis (). 13 patients reported previous episodes of food impaction. Food impaction most often occurred after meals containing different kinds of meat (): piece of meat (), spare-rib (), some with bones, beef (), chicken (), sausage (), fish (), duck (), schnitzel (), and meat balls (). However, many other types of food and substances were also impacted like potato (), pizza (), garlic (), tablets (), peanuts (), apple (), berries/fruit (), pea (), piece of glass (), metal object (), and food ingested during dinner not further specified ().

Em aproximadamente 1/3 dos pacientes (36 pacientes) a comida passou espontaneamente durante o transporte para o hospital ou pouco depois de chegar ao hospital. Alguns destes receberam um remédio laxante (mistura de Duphalac). A passagem espontânea dos alimentos foi confirmada por endoscopia em 11 (30,6%) destes pacientes. Nos 25 (69,4%) restantes, os pacientes relataram passagem subjetiva e foram capazes de beber e comer.

Em 64 pacientes, os alimentos impactados foram diagnosticados por endoscopia superior (Figura 2) e retirados em 59 deles (92%). Nos outros cinco pacientes, o procedimento endoscópico foi demorado e considerado inseguro. Estes pacientes foram tratados com uma nova solução dissolvente que consiste em uma cápsula de enzimas digestivas do pâncreas: Creon 10000 IE dissolvido em 30 mL de Coca-Cola. Este coquetel foi instalado quatro vezes ao dia durante dois a três dias consecutivos através de uma sonda nasoesofágica onde a ponta da sonda foi posicionada oral/no alimento impactado (Figura 1). The treatment was given with the patient being in a sitting position. The patients could not swallow and hence were given intravenous fluids.

Figure 1

Illustration of tube placement for administration of the dissolution cocktail.

Figure 2

Food impacted in the distal esophagus.

3. Results

Characteristics of the patients treated for impacted food and the patients where the food passed spontaneously are shown in Table 2. The age, predisposition for food impaction, and the number of patients with previous episodes of impacted food were similar in the two groups. Food impaction occurred more often in men than in women, and spontaneous passage of food was more likely in women than in men (). Spontaneous passage of food did occur in foods that needed treatment, like meat, spare-rib, beef, chicken, and sausage, but most of these impacted food materials needed treatment. However, foods like pizza (), fish (), peanut (), apple (), berries/fruit (), pea () did pass spontaneously in this series, as the two foreign bodies (piece of glass () and metal object ()).

Impacted food in need of treatment Spontaneous passage
Age (years) median (min–max) 50,8 (8–92) 47,0 (9–90) 0,781
Gender 0,029
Male 46 (71,9%) 18 (50%)
Female 18 (28,1%) 18 (50%)
Predisposition for food impactions 0,792
None 49 (76,6%) 29 (80,6%)
Hiatal hernia/esophagitis 7 (10,9%) 3 (8,3%)
Stenosis 2 (3,1%) 2 (5,6%)
Schatzki ring 2 (3,1%) 0
Achalasia 1 (1,6%) 0
Eosinophil esophagitis 1 (1,6%) 0
Neurological conditions 2 (3,1%) 2 (5,6%)
Previous episodes of food impaction 9 (14,1%) 4 (11,1%) 0,674
Food type 0,013
Meat 29 (45,3%) 11 (30,6%)
Spare-rib 8 (12,5%) 0
Beef 7 (10,9%) 3 (8,3%)
Chicken 6 (9,4%) 3 (8,3%)
Sausage 5 (7,8%) 3 (8,3%)
Others 9 (14,1%) 16 (44,4%)
Table 2
100 patients admitted to hospital with impacted food in the oesophagus.

64 patients needed treatment. In these patients, the impacted food was detected in the upper (11%), middle (14%), or lower (75%) third of the esophagus. In 42 patients (65.6%), food was pushed down into the stomach, while the food was extracted orally in 17 patients (26.6%). In five patients (8%), attempt of endoscopic removal was timeconsuming and unpleasant for the patient, and these were instead treated with the Coca-Cola-Creon-cocktail. No seguimento com endoscopia superior três dias após o início do tratamento a comida tinha passado completamente em três pacientes, ou tinha-se tornado mole e fragmentada, e as partes restantes podiam facilmente ser empurradas para o estômago nos outros dois. As características dos pacientes tratados com remoção endoscópica e o coquetel Coca-Cola-Créon são mostradas na Tabela 3. Os grupos foram semelhantes em relação à idade, sexo e tipo de alimento impactado. Complicações ocorreram em quatro pacientes (7%) após a remoção endoscópica: três complicações menores: grau I e II (2), dois sangramentos menores e um sangramento com necessidade de transfusão de sangue em pacientes com anticoagulação, e uma complicação maior: grau IIIb: perfuração esofágica, tratada com toracolaparotomia aguda e sutura da perfuração. Não houve complicações relacionadas com o tratamento Coca-Cola-Créon-coctail.

Endoscopic removal Coca-Cola + Creon
Age (years) (mean ± SD) 50,5 (8–91) 52,8 (23–92) 0,401
Gender
Male
Female
42 (71,2%)
17 (28,8%)
4 (80%)
1 (20%)
0,674
Food type
Meat
Spare-rib
Beef
Chicken
Sausage
Others
28 (47,5%)
7 (11,9%)
7 (11,9%)
4 (6,8%)
5 (8,5%)
8 (13,6%)
1 (20%)
1 (20%)
0
2 (40%)
0
1 (20%)
0,180
Complications
Oesophageal perforation
1 0 0,548
Bleeding in need of
transfusion
1 0
Minor bleeding 2 0
Tabela 3
64 pacientes tratados por alimentos impactados no esôfago.

4. Estatísticas

Variáveis contínuas são apresentadas como mediana (mínimo-máximo) em tabelas e texto. O – teste do aluno foi utilizado para testar as diferenças entre as médias. O teste do qui-quadrado de Pearson foi usado para testar diferenças entre grupos.

5. Discussão

Não é raro que os alimentos sejam impactados no esôfago. No presente estudo, o alimento passou espontaneamente ou com tratamento com laxante (Duphalac) em cerca de 1/3 dos pacientes. Este é um tratamento ambulatorial inofensivo, desde que o paciente seja capaz de engolir saliva. Alimentos como peixe e bagas/frutos eram passíveis de passar sem tratamento. Nos restantes 2/3 dos doentes, os alimentos tiveram que ser removidos por intervenção.

A remoção endoscópica é o padrão ouro, e na maioria dos casos esta intervenção é bem sucedida sem complicações. Entretanto, a intervenção endoscópica pode requerer sedação ou anestesia geral. O procedimento pode ser demorado e pode requerer maior uso de energia do que o desejado. Nessas situações, há um alto risco de complicações, como perfuração esofágica e sangramento induzido pela manipulação da parede esofágica com instrumentos endoscópicos. A perfuração é temida e é uma complicação potencialmente fatal, que requer reconhecimento e tratamento imediatos. Em nossa série, a perfuração esofágica ocorreu em um paciente e foi imediatamente tratada cirurgicamente por toracolaparotomia e sutura do esôfago rompido. Este paciente apresentou complicações tardias e foi reoperado duas vezes devido a infecção periostal de baixo grau em uma costa. Três outros pacientes sofreram complicações com sangramento. Estas complicações podem ter sido evitadas se o procedimento endoscópico tivesse sido abortado mais cedo e convertido para o novo método de dissolução.

O método de dissolução da carne impactada foi desenvolvido sob os cuidados de um paciente que, durante uma refeição, teve um schnitzel encravado na distal 10 centímetros do esôfago, previamente descrito em detalhes . As sessões repetidas de tratamento endoscópico não tiveram sucesso. Estudos anteriores de pacientes com bezoar no estômago tinham mostrado uma possibilidade com fragmentação química e/ou resolução com Coca-Cola . A Coca-Cola contém bicarbonato de sódio (NaHCO3), que atua como expectorante/mucolítico. Além disso, o gás dióxido de carbono (CO2) penetra no alimento e o baixo pH de 2,6 dissolve as fibras no alimento. Creon 10 000 consiste em enzimas digestivas animais, que contêm 8.000 IU de amilase, 10.000 IU de lipase, e 600 IU de protease que apesar do baixo pH da Coca-Cola pode contribuir para a resolução das sobras. Como havia um perigo considerável de perfuração do esôfago neste paciente, escolhemos uma tentativa de resolução. Instalamos uma mistura de 30 mL de Coca-Cola e o conteúdo de uma cápsula de Creon 10 000 no bezoar quatro vezes ao dia durante quatro dias através de um tubo esofágico com a ponta localizada logo acima do alimento impactado. Na endoscopia, cinco dias após o início do tratamento, o esôfago estava limpo, sem sinais de alimentos. Isto inspirou-nos a continuar este tratamento de dissolução como uma opção em casos difíceis.

A presença de ossos nos alimentos pode aumentar o risco de perfuração, tanto na impacção como na extracção. Em alguns casos, esses ossos são realmente vistos presos na parede do esôfago na endoscopia e devem ser extraídos, e os pacientes devem ser observados para sintomas de perfuração do esôfago. Na presente série, não foram realmente identificados ossos na endoscopia dos alimentos impactados, e apenas alguns pacientes relataram possível ingestão óssea (subnutrição). Mas a possibilidade de que o bolo alimentar pudesse conter osso deve ser mantida em mente pelo endoscopista para que a remoção seja feita com cuidado. Se nenhum osso for visto preso na parede do esófago na endoscopia, pensamos que o método de dissolução é adequado também para alimentos que contenham ossos. Até agora, cinco pacientes foram tratados com sucesso com este método sem complicações após uma remoção endoscópica sem sucesso.

6. Conclusões

O tratamento de dissolução de alimentos impactados no esôfago com Creon dissolvido na Coca-Cola é um método promissor nos casos em que a remoção endoscópica não é bem sucedida. Em nossa experiência com cinco pacientes, o método foi seguro e eficaz. Sugerimos que este método deve ser considerado nos casos em que a remoção endoscópica de alimentos impactados é difícil, antes que ocorram complicações.

7. Conflict of Interests

The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.

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