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DISCUSSÃO

O método de varredura sestamibi 99mTc tem sido usado há muito tempo para localizar adenomas paratireóide em pacientes com hipertireoidismo. A sensibilidade e especificidade deste método de exame é de 90%, o que é uma taxa diagnóstica comparativamente alta, superior à da ultra-sonografia do pescoço na detecção de adenoma ectópico no mediastino. Devido à recente popularidade da ultrassonografia da tireóide, o equipamento de ultrassonografia do pescoço tem sido amplamente utilizado. A conveniência de uso, desenvolvimentos tecnológicos e atualizações nas habilidades do médico, bem como uma maior precisão na detecção, levaram à sua popularidade como uma ferramenta diagnóstica. Na maioria dos casos, a ultrassonografia do pescoço dificilmente rastreia o tecido paratireóide normal, pois ele está localizado atrás do tecido tireoidiano. Se for descoberta por ultra-sonografia, a glândula paratiróide é pequena (abaixo de 4 mm) e apresenta baixa ecogenicidade. A sensibilidade da ultrassonografia do pescoço difere de repórter para repórter; é relatada em média 60%, com uma variação de 34% a 92%. Esta sensibilidade é menor do que a ecografia de 99mTc sestamibi, mas a especificidade é comparativamente alta (92% a 97%) . Os adenomas paratireóides têm geralmente forma redonda ou oval na ultra-sonografia do pescoço e são claramente divididos a partir do tecido circundante e observados como uma massa sólida homogênea de baixa ecogenicidade. O tamanho normal do adenoma paratireóide é inferior a 2 cm e, se for maior que isso, o adenoma às vezes parece tubular. Na ultra-sonografia, também parece um cisto que contém material líquido; mas a calcificação interna é muito rara. A desvantagem da ultra-sonografia no diagnóstico do adenoma paratiróide é que é difícil localizar o adenoma paratiróide quando este tem uma localização ectópica atrás do mediastino, esôfago ou laringe, quando está localizado dentro da tiróide, ou se o paciente já foi submetido a uma cirurgia anterior ao pescoço. Outra desvantagem da ultra-sonografia do pescoço é que esta investigação tem uma grande sensibilidade, o que torna os resultados dependentes da forma corporal do paciente, do desempenho do ultra-sonografista, do tamanho ou localização do adenoma paratiróide e de qualquer doença subjacente da tiróide associada. Mais significativamente, os resultados do exame dependem da técnica e da experiência do inspetor .

Krausz et al. utilizaram a ultrassonografia de pescoço para procurar locais de lesão em 77 pacientes que foram diagnosticados com adenoma paratireoidiano antes da operação cirúrgica. Segundo o estudo deles, a lesão foi encontrada em 81% dos pacientes sem doença da tireóide, mas este índice foi reduzido para 53% para pacientes com doença nodular da tireóide. Pode ser difícil distinguir os pacientes com nódulos tireoidianos dos pacientes com adenoma paratireoidiano dos resultados da ultra-sonografia do pescoço sozinhos. No caso desta paciente, seu médico também diagnosticou erroneamente um adenoma paratireóide para um dos nódulos tireoidianos, resultando em um atraso no diagnóstico.

Outra razão pela qual esta paciente foi diagnosticada erroneamente como tendo um nódulo tireoidiano foi que a citologia por aspiração com agulha fina que foi realizada sugeria um nódulo benigno da tireóide. Sob exame patológico, as células paratiróides são geralmente menores que as células da tireóide, têm menos citoplasma e têm muita cromatina reunida em forma de ponto, mas esta não é uma característica crítica. Além disso, embora os colóides ou macrófagos sejam geralmente observados no tecido da tiróide, eles também são frequentemente vistos no tecido paratiróide, por isso é difícil confiar inteiramente no exame citológico baseado na aspiração de agulha fina para um diagnóstico preciso. Kwak et al. realizaram a citologia por aspiração com agulha fina em adenomas paratiróides identificados incidentalmente, e 14 dos 24 adenomas totais paratiróides testados falso negativo. Portanto, é muito difícil diagnosticar adenoma paratireoidiano usando apenas citologia com agulha fina sem as informações clínicas disponíveis.

A ultra-sonografia do pescoço não deveria distinguir o adenoma paratireoidiano do nódulo tireoidiano, o exame de 99mTc sestamibi é uma investigação útil a ser realizada, mas este método geralmente só está disponível em hospitais com instalações médicas nucleares. A alternativa para hospitais sem instalações médicas nucleares é medir o valor de iPTH através do exame por aspiração com agulha fina ou do teste imuno-histoquímico paratiróide. Abraham et al. usaram a coleta da aspiração com agulha fina para o exame de 32 pacientes com adenoma paratireóide e 13 pacientes com nódulo tireoideano para medir a iPTH. No adenoma paratireoidiano, este valor foi de 22.060±6.653 pg/mL, e com os nódulos tireoidianos foi de 9,0±1,0 pg/mL; a diferença foi significativa. Relataram 91% e 95% para sensibilidade e especificidade do exame, respectivamente. Mansoor et al. usaram coloração imunoquímica com coleta de agulha fina e encontraram 98% de sensibilidade e 96,1% de especificidade para distinguir o adenoma paratireoidiano do tecido tireoidiano. Esta paciente tinha recebido o exame com agulha fina apenas uma vez antes do diagnóstico inicial 4 anos antes, mas se ela tinha sido submetida a um exame patológico quando o tamanho da lesão aumentou ou antes da ablação por radiofrequência, pode ter havido menos possibilidade de um diagnóstico errado. Se a ecografia inicial do pescoço tivesse sido realizada por um radiologista experiente ou se o exame patológico tivesse sido realizado por um patologista altamente experiente, o diagnóstico poderia ter sido descoberto muito mais cedo. Este paciente tinha apenas sintomas hipercalcêmicos inespecíficos, como fraqueza sistêmica e fadiga, sem outros sintomas ou sinais de hiperparatiroidismo associados, o que retardou ainda mais o diagnóstico. Ela tinha sido submetida a exames de sangue regularmente nos últimos 4 anos devido à hipertensão arterial, dislipidemia, ter um único rim e hipotiroidismo; se o cálcio sérico tivesse sido verificado mesmo uma vez durante esse período, teria ajudado na detecção precoce de sua doença. Os físicos que realizam ultra-sonografia do pescoço devem sempre ter um alto índice de suspeita não só de nódulo tireoidiano, mas também de adenoma paratireoidiano quando um nódulo tireoidiano é encontrado. Médicos relativamente inexperientes devem pedir a um especialista experiente para investigar o nódulo tireoidiano se ele não tiver uma forma típica ou se for desviado da posição normal. Nos casos em que o adenoma fica maior ou quando é necessária uma intervenção cirúrgica como a ablação por radiofrequência, recomenda-se que o exame patológico seja realizado novamente. O médico que investiga a doença da tiróide deve verificar e relatar se o paciente tem algum sinal ou sintoma associado à hipercalcemia. Se houver suspeita de um adenoma paratireóide com base na ultra-sonografia do pescoço, os médicos devem examinar o cálcio sérico e a iPTH sérica ou realizar um exame de 99mTc sestamibi para identificar o hiperparatiroidismo.

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