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Uma dose baixa de risperidona resolveu a síndrome de Charles Bonnet após um ensaio mal sucedido de quetiapina: um relato de caso

Fundo

Síndrome de Charles Bonnet (CBS) é caracterizada pela presença de alucinações visuais em pacientes com deficiência visual. A SCB é geralmente diagnosticada em pacientes com perda significativa da visão e sem comprometimento cognitivo.1,2 Foi descrita pela primeira vez em 1.760 pelo cientista e naturalista suíço Charles Bonnet, depois de conversar com seu avô de 90 anos, que experimentou esses sintomas.3 O termo SCB foi cunhado em 1967 pelo cientista suíço George De Morsier.1

Os pacientes afetados sofrem alucinações visuais que vêm e vão sem razão aparente e que podem ser perturbadoras. As alucinações são mais frequentemente experimentadas várias vezes ao dia durante alguns minutos e consistem em padrões, rostos, animais e figuras, em ordem decrescente de frequência, que podem ser estáticas ou em movimento. Esses pacientes tipicamente têm deficiências oculares graves, das quais a degeneração macular relacionada à idade, glaucoma e retinopatia diabética são as causas mais comuns.4 Em geral, a SCB torna-se mais prevalente à medida que a população envelhece com uma prevalência relatada entre 0,4% e 39% em pacientes com visão deficiente.5-7

Este relato de caso descreve uma resposta bem sucedida à risperidona em uma mulher de 87 anos com SCB após um ensaio mal sucedido de quetiapina. O consentimento livre e esclarecido por escrito foi obtido da paciente para a publicação deste relato de caso. Nenhuma informação pessoalmente identificável foi revelada neste manuscrito.

Apresentação do caso

Uma mulher de 87 anos de idade apresentou ao nosso ambulatório uma história de 7 meses de alucinações visuais vívidas. Estes sintomas começaram como imagens simples e luzes brilhantes e progrediram para alucinações complexas, incluindo objectos e pessoas que se moviam no seu quarto. Ocorriam 4-6 vezes por dia e duravam 5-10 minutos cada. Embora ela estivesse consciente da natureza desses sintomas, as alucinações tornaram-se mais persistentes e perturbadoras para ela. Ela tinha uma boa percepção do seu estado. Não havia alucinações auditivas ou delírios associados, e ela não tinha histórico de qualquer distúrbio psiquiátrico.

p>Negou qualquer dor de cabeça ou trauma. Seu histórico médico incluía hipotireoidismo e glaucoma de ângulo aberto. Os seus medicamentos incluíam L-tiroxina e gotas oftálmicas anti-glaucoma. A história cirúrgica foi significativa para cirurgias bilaterais de catarata alguns anos antes do tratamento atual.

A sua acuidade visual era de 6/60 no olho direito e contagem de dedos de 1 m no olho esquerdo. A pontuação foi de 6/60 em ambos os olhos 2 anos antes de sua apresentação. O exame do estado mental revelou uma mulher devidamente vestida e sem agitação psicomotora ou retardo. Os seus pensamentos eram lógicos e dirigidos a objectivos. O efeito foi eutímico com reatividade emocional espontânea. O Mini Exame de Estado Mental revelou função cognitiva normal incluindo orientação normal e capacidades intactas de recordação e atenção.

Testes laboratoriais incluíram um hemograma completo normal, açúcar no sangue, função renal e hepática, hormônio estimulador da tireóide, vitamina B12 e níveis de cálcio. A ressonância magnética do cérebro revelou alterações atróficas relacionadas à idade com doença dos pequenos vasos.

O diagnóstico de SBC típica foi feito com base na presença de alucinações visuais com comprometimento visual em um paciente cognitivamente normal sem doença psiquiátrica. O paciente foi inicialmente tratado com quetiapina 25 mg/dia, que posteriormente foi aumentada para 50 mg/dia. Após 1 mês, as alucinações ainda estavam presentes, e o paciente estava angustiado. Assim, o tratamento foi alterado para risperidona, 0,5 mg/dia. Após 3 dias, a paciente teve a interrupção das alucinações visuais com duração até a sua próxima consulta, 6 semanas depois. A risperidona da paciente foi então diminuída para 0,25 mg/dia; no entanto, as alucinações reapareceram. A dose foi então retornada para 0,5 mg/dia, e as alucinações desapareceram novamente.

Discussão

O diagnóstico de SBC é de exclusão. Os pacientes afetados devem ser avaliados para excluir distúrbios cerebrais orgânicos, demência, abuso de substâncias, esquizofrenia e distúrbios do humor.8 A avaliação deve incluir uma história completa, exame físico e exame do estado mental. Uma abordagem em equipe incluindo psiquiatria, neurologia e oftalmologia é melhor usada para diagnosticar CBS.

CBS tem sido explicada como um distúrbio visual em pessoas com perda visual onde o cérebro tenta preencher lacunas em sua perda de visão.9 Pacientes que não entendem a natureza de sua doença podem estar assustados e precisam de tratamento de apoio. Eles devem estar seguros de que as alucinações não são um distúrbio mental e podem ser uma consequência comum de sua doença ocular.3 Eles também podem se beneficiar da participação em grupos de apoio compostos por indivíduos afetados.10 O tratamento do distúrbio visual em pacientes com SBC típica pode impactar a freqüência das alucinações e melhorar a qualidade de vida.11

O córtex visual, quando privado de estímulo visual, tem níveis significativamente menores de serotonina do que no estado normal.12 Dopamina e acetilcolina são outros transmissores neurais que se pensa estarem envolvidos na formação de alucinações visuais.13 A experiência com tratamento médico para corrigir esses níveis é limitada, e os casos relatados demonstraram resultados de seguimento curtos. Em geral, o número de pacientes tratados farmacologicamente é pequeno, e não há consenso sobre o melhor tratamento médico. Medicamentos psicotrópicos como antidepressivos, ansiolíticos, antipsicóticos e anticonvulsivos têm sido usados para tratar alucinações associadas à SBC com resultados variados.3,8,10,14 Os inibidores da recaptação de serotonina (IRSS) podem inibir a atividade dos neurônios no lobo occipital relacionada à ocorrência de alucinações visuais.3 Acredita-se que antipsicóticos como haloperidol, olanzapina e risperidona agem bloqueando os receptores de serotonina e dopamina.3 As alucinações visuais do paciente não melhoraram com um ensaio de quetiapina, mas responderam a uma dose baixa de risperidona. Um pequeno número de relatos mostra melhora nas alucinações visuais com risperidona e olanzapina.13,15,16 A eficácia reduzida da quetiapina em comparação com outros antipsicóticos atípicos tem sido relatada em uma recente revisão sistemática.17 Embora não tenha havido tratamento padrão até o momento, evidências anedóticas parecem favorecer os antipsicóticos e os ISRS como possíveis opções de tratamento para as alucinações perturbadoras associadas à SBC.3,8,10,14

Conclusão

CBS é caracterizada por alucinações visuais em indivíduos cognitivamente intactos. A maioria dos indivíduos afetados tem deficiência visual, geralmente com degeneração macular. A maioria dos pacientes requer apenas tranquilidade. Quando possível, o tratamento do distúrbio visual subjacente pode levar à redução ou desaparecimento de fenômenos alucinógenos alucinógenos. Em casos mais graves e perturbadores, o tratamento farmacológico é necessário. Relatos de casos ou séries de casos sobre o tema ou mesmo pequenos ensaios, possivelmente com maior duração de seguimento, ainda são necessários para definir o melhor tratamento.

Disclosure

O autor não relata conflitos de interesse neste trabalho.

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