Meniu Închide

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

DISCUȚII
Secțiune:

Am constatat că testul OSLER, fără a reflecta perfect apariția somnului, pare a fi un instrument convenabil pentru a detecta cu acuratețe latența somnului chiar și pentru perioade destul de scurte de somn. În ceea ce privește celelalte instrumente disponibile până în prezent pentru evaluarea obiectivă a somnolenței diurne, testul OSLER oferă avantajul simplității, al costului redus, al citirii automate și al cerințelor reduse pentru personalul tehnic.

Am studiat un grup mic de subiecți normali în condiții normale și după o singură noapte de privare de somn. Scopul nostru a fost să plasăm subiecții în condiții de somnolență diurnă normală sau crescută. Am verificat în mod obiectiv faptul că nu s-a dormit deloc (sau aproape deloc) în timpul nopții cu privare de somn și, astfel, suntem siguri că subiecții se aflau într-adevăr într-o stare de somnolență diurnă crescută în ziua următoare. Acest lucru s-a reflectat, de asemenea, în TST lung în timpul nopții fără somn la cei cinci subiecți care au avut mai întâi noaptea fără somn. La acești subiecți anume, somnolența diurnă ar putea fi în continuare crescută după noaptea fără somn, după cum sugerează faptul că doi dintre cei cinci subiecți au avut rezultate ale testului OSLER sub 40 min. Cu toate acestea, acest lucru nu reprezintă un dezavantaj pentru studiul nostru, deoarece scopul nostru principal a fost acela de a obține o înțelegere detaliată a evoluției stărilor de vigilență care duc la absența răspunsului la stimuli vizuali la diferite niveluri de somnolență diurnă. Nu este deloc stabilit faptul că nivelul de somnolență resimțit după o singură noapte de privare de somn la persoanele normale este similar, ca intensitate sau calitate, cu cel resimțit de pacienții cu anomalii cronice ale somnului, cum ar fi narcolepsia, apneea obstructivă de somn sau mișcările periodice ale picioarelor. Prin urmare, se justifică studii suplimentare în aceste grupuri specifice de pacienți pentru a verifica valoarea predictivă a testului în fiecare caz. Subiecții noștri au primit o remunerație financiară pentru participarea lor la studiu. Acest lucru ar fi putut influența motivația lor, fie împingându-i să reziste să nu adoarmă, fie împingându-i să încerce să adoarmă, în timpul performanțelor testului OSLER. Cu toate acestea, subiecții nu au fost informați cu privire la ceea ce ne așteptam de la rezultate și nu au fost plătiți în funcție de rezultatele lor individuale particulare. Chiar și cei doi subiecți excluși din studiu au fost plătiți pentru participarea lor. Prin urmare, este puțin probabil ca acest lucru să fi putut influența rezultatele noastre.

Am evaluat somnul în două moduri diferite. Pentru a ne asigura că nu a existat somn în timpul nopții cu deficit de somn și pentru a evalua somnul în timpul nopții fără deficit de somn și între testele OSLER, am folosit regulile standard de notare Rechtschaffen și Kales în epoci de 1 minut (10, 11). Pentru a identifica somnul în timpul efectuării testelor OSLER, am utilizat o definiție care permite detectarea unor perioade de somn mult mai scurte, așa-numitele microsomnolențe. Acestea sunt episoade de scurtă durată (câteva secunde) de mișcări oculare lente sau de întrerupere a artefactelor de clipire caracteristice stării de veghe deplină, însoțite de apariția unui ritm θ pe EEG. Am folosit o durată minimă de 3 s pentru a puncta un microsomn din două motive: pentru a urma definiția lui Harrison (12) și pentru că duratele mai scurte sunt extrem de dificil de detectat vizual. Distincția dintre microsomn și somn este, cel puțin parțial, o chestiune de durată, deoarece un microsomn care durează mai mult de 15 s va fi punctat ca somn în conformitate cu regulile standard. De fapt, nu am făcut nicio distincție între microsomn și somn în timpul testului OSLER: a fost definită doar o durată minimă de 3 s, dar nu a fost stabilită nicio durată maximă pentru a separa microsomnul de somnul „standard”.

Din datele noastre reiese că stimulii pot fi frecvent ratați în absența somnului. Acest lucru se poate datora unei scăderi a nivelului de vigilență, așa-numitele lapsusuri de atenție (13), pe care nu le-am luat în considerare în acest studiu. Lipsurile de atenție pot fi detectate prin apariția unui ritm α pe traseele EEG și au fost deja descrise de Daniel (14) și utilizate recent de Risser și colaboratorii săi (13). Lipsa stimulilor în absența somnului se poate datora, de asemenea, unui număr de alți factori care nu au legătură cu vigilența în termeni stricți, cum ar fi distragerea atenției, o scădere a amplitudinii mișcărilor degetului în raport cu butonul sau o simplă pierdere a unui stimul în timpul clipitului ochilor. Cu toate acestea, pe măsură ce numărul de răspunsuri consecutive ratate crește, probabilitatea de a găsi o perioadă de microsomn crește, de asemenea, și este egală sau mai mare de 95 % pentru patru sau mai multe răspunsuri consecutive ratate.

Testul OSLER a fost conceput ca un MWT simplificat, oferind o singură durată medie a testului pe parcursul a patru perioade sau sesiuni de măsurare. Cu alte cuvinte, testul reține ca unică valoare semnificativă criteriul de încheiere a sesiunii medii. Datele noastre sugerează că numărul total de răspunsuri ratate, care reflectă timpul cumulat de microsomn, ar putea adăuga informații valoroase ca o cuantificare a presiunii sau a propensiunii la somn, permițând poate o mai bună discriminare între subiecți. Această cifră poate fi recuperată cu ușurință din rezultatul computerizat al fiecărei sesiuni. Adăugarea acestei valori ar putea contribui, de asemenea, la luarea în considerare în mod corespunzător a episoadelor de microsomn care conduc la cinci sau șase răspunsuri ratate, dar nu la definiția de șapte răspunsuri ratate de întrerupere a sesiunii (a se vedea tabelul 1).

Figura 4 prezintă numărul total de stimuli ratați pe sesiune față de durata totală a fiecărei sesiuni OSLER individuale (adică sunt prezentate patru puncte de date pe subiect și pe zi). Pentru a lua în considerare durata variabilă a fiecărei sesiuni OSLER, numărul de stimuli ratați pe sesiune este exprimat normalizat pentru durata sesiunii respective. De exemplu, un subiect care nu a prezentat niciun stimulent ratat pe parcursul a 7 minute, iar apoi a ratat șapte stimuli consecutivi, ar avea un stimulent ratat pe durata de un minut a sesiunii OSLER respective. Același un stimul ratat pe minut de durată a sesiunii OSLER ar fi calculat pentru un subiect care prezintă 40 de stimuli ratați, dar care finalizează cu succes sesiunea de 40 de minute. Figura 4 prezintă câteva caracteristici interesante. Reproductibilitatea celor patru sesiuni OSLER efectuate după noaptea cu privare de somn este destul de slabă și semnificativ mai mare decât după noaptea fără privare de somn. Atunci când reproductibilitatea celor patru sesiuni OSLER din fiecare zi este evaluată prin deviația standard a celor patru rezultate, există o diferență semnificativă între cele două zile, variabilitatea fiind semnificativ mai mare prin testul t împerecheat după noaptea fără somn, p < 0,05 (a se vedea, de asemenea, Tabelul E1). Figura 4 arată, de asemenea, că există o diferență clară între frecvența stimulilor ratați și durata sesiunilor OSLER. De exemplu, subiecții 3a și 7b au aceeași frecvență de stimuli ratați pe minut, dar subiectul 3a părăsește sesiunea după 2 minute, în timp ce subiectul 7b continuă timp de 28 de minute înainte ca sesiunea să se încheie. În mod similar, rate de eșec de 0,5 stimuli ratați pe minut pot fi observate pentru sesiuni de 17 min (subiectul 7b), 24 min (subiectul 4b) sau 40 min (subiectul 1b). În cele din urmă, Figura 4 arată, de asemenea, că, în general, există o corelație semnificativă inversă între cele două variabile (adică, cu cât numărul de stimuli ratați pe minut este mai mare, cu atât durata sesiunii este mai scurtă; r = -0,70, p < 0,005). Cu toate acestea, puterea acestei corelații nu este excesiv de mare, cu un r2 de 0,49. Nu propunem ca numărul de stimuli ratați pe minut de durată a sesiunilor OSLER să înlocuiască durata propusă inițial a testului OSLER, ci mai degrabă ca ambele să fie luate în considerare. Merită o remarcă în ceea ce privește cele două sesiuni fals-pozitive, în care au existat șapte răspunsuri ratate consecutive (care au dus la încheierea sesiunii) fără ca somnul să fie detectat. La unul dintre subiecți, acest lucru a corespuns unei perioade continue de ritm α după noaptea de recuperare și, prin urmare, ar putea fi interpretat ca un lapsus de atenție lung, care ar putea avea o semnificație similară cu cea a unui microsomn în contextul acestui studiu. Celălalt a corespuns primei sesiuni, a coincis cu un traseu poligrafic clar de veghe completă și ar putea fi datorat unei neînțelegeri de către subiect a solicitării de a atinge butonul cu fiecare flash și de a ridica degetul între flash-uri. Chiar dacă aceste două sesiuni sunt luate ca atare, într-o analiză „intention to treat”, așa cum am făcut noi, sensibilitatea și specificitatea testului OSLER par a fi satisfăcătoare.

Fig. 4. Numărul de stimuli ratați în timpul fiecărei sesiuni OSLER individuale este afișat pe axa y, în raport cu durata fiecărei sesiuni OSLER individuale. Numărul de stimuli ratați este normalizat în funcție de durata de un minut a sesiunii OSLER, pentru a lua în considerare durata variabilă a diferitelor sesiuni. Fiecare subiect este reprezentat de un simbol diferit. Literele a și b se referă la testele OSLER efectuate în ziua 1 și, respectiv, în ziua 2. Rețineți că există patru sesiuni pe zi, dar că unul dintre punctele de date ale subiectului 3a reprezintă două sesiuni diferite (durata sesiunilor OSLER: 16 min 43 s și 16 min 46 s; numărul de stimuli ratați pe minut: 1,25). Pentru comentarii, a se vedea textul.

Răspunsurile motorii pot fi obținute în (sau în ciuda) prezenței perioadelor de microsomn, așa cum le-am definit noi. Acest lucru subliniază faptul că tranziția de la starea de veghe la somn este mai puțin bruscă decât ar putea sugera definițiile noastre poligrafice, ceea ce nu este deloc o constatare nouă. Comportamentul de tip automat a fost deja descris în timpul stadiului 1 și chiar al stadiului 2 al somnului non-REM (15). Cu toate acestea, probabilitatea de a găsi un răspuns în prezența microsomnului scade odată cu creșterea duratei microsomnului și devine foarte scăzută pentru perioadele de microsomn care durează mai mult de 8 s (a se vedea tabelul 1). Într-adevăr, 11,5 % din perioadele de somn care durează între 3 și 5 s și 5,4 % din perioadele de somn care durează între 6 și 8 s nu sunt detectate de testul OSLER, în timp ce toate perioadele de somn care durează mai mult de 8 s conduc la cel puțin un stimul ratat. Astfel, deși, strict vorbind, testul OSLER poate să nu reușească uneori să detecteze perioadele de somn de 21 s și, cu siguranță, nu reușește să detecteze multe episoade de microsomn mai scurte, este totuși destul de precis în a distinge prezența sau absența absolută a somnului în timpul celor patru oportunități de 40 de minute necesare pentru a-l efectua.

Noțiunea de somnolență este dificil de înțeles în termeni cantitativi. Accentul pus pe subiectivitatea pacientului (16), implicit în trecerea modernă a gândirii medicale de la medic la pacient (sau client), poate ascunde faptul că cuantificarea plângerilor sau a simptomelor doar asta face: cuantifică sentimente subiective și nu reprezintă neapărat adevărul. De exemplu, se știe că un tratament placebo poate avea efecte puternice asupra rezultatelor ESS sau ale oricărei alte scale subiective de somnolență (sau ale oricărei alte percepții subiective) (17). În mod similar, tratamentele fără niciun efect real asupra bolii pot duce la o scădere a percepției subiective a somnolenței, fără nicio modificare a testelor obiective de somnolență diurnă excesivă (18). Prin urmare, este întotdeauna dificil să se interpreteze scalele subiective în absența unor date obiective de confirmare. Somnolența extremă a pacienților cu SAOS severă și dispariția acesteia cu tratamentul cu presiune pozitivă continuă în căile respiratorii (CPAP) are sens în mod intuitiv, deoarece ele corespund prezenței și, respectiv, suprimării apneelor clare care perturbă somnul. Situația este mai puțin clară în multe alte cazuri de somnolență diurnă excesivă. Astfel, existența unui test obiectiv, simplu și repetabil de evaluare a somnolenței este aproape o necesitate. Instrumentele obișnuite (MSLT sau MWT) nu sunt cu siguranță adecvate, atât din cauza complexității lor, cât și din cauza contextului lor artificial care nu poate reflecta somnolența în condiții reale de viață. Este testul OSLER un instrument mai bun? Răspunsul la această întrebare depinde, de fapt, de modul în care somnolența este reflectată prin prezența episoadelor repetitive de microsomn. Studiul nostru nu ne permite să analizăm această problemă în profunzime. Se poate doar sugera că somnolența secundară unei nopți de privare de somn la un subiect normal pare să fie caracterizată de prezența episoadelor de microsomn și că acest lucru pare să fie bine reflectat de testul OSLER. Ne-am abținut în mod intenționat de la a supune subiecții noștri la un chestionar de somnolență, deoarece scopul nostru a fost de a evalua performanța testului OSLER în detectarea elementelor obiective tipice somnolenței excesive (microsomn) și deoarece protocolul nostru a fost conceput pentru a pune subiecții într-o situație de somnolență excesivă evidentă.

A existat o corelație negativă semnificativă, dar slabă (r2 = 0,23) între testul OSLER și PVT. Cu toate acestea, diferențele dintre rezultatele PVT între testul efectuat după o noapte normală și cel efectuat după o noapte cu lipsă de somn au fost mici, chiar dacă semnificative. Mai mult, majoritatea, dacă nu toate rezultatele PVT au rămas în limitele normalității chiar și după noaptea cu deficit de somn. De exemplu, subiecții normali studiați de Barbé și colaboratorii au avut un rezultat mediu al PVT de 262 ± 5 ms (19). Testul Osler reprezintă o sarcină plictisitoare, în timp ce testul PVT are o natură „competitivă” („cât mai repede posibil, cât de repede poți”), astfel încât fiecare tip de test ar putea explora un aspect diferit al somnolenței diurne a unui anumit individ.

Dacă testul OSLER urmează să fie aplicat pe scară largă, pentru a evalua toate cazurile de somnolență și pentru a verifica scăderea somnolenței necesară, de exemplu, în unele țări europene pentru a permite pacienților somnolenți să își reia conducerea autovehiculelor, atunci durata procedurii de testare devine o problemă importantă. Am constatat că reducerea numărului de sesiuni de la patru la trei (și, prin urmare, scurtarea testului cu 2 h) nu scade valoarea acestuia. Această reducere a timpului necesar pentru efectuarea testului complet, la care se adaugă cerințele reduse pentru personalul tehnic (în comparație cu MWT), face ca testul OSLER să fie mai bine adaptat pentru evaluarea obiectivă pe scară largă a somnolenței diurne.

În concluzie, am constatat că testul OSLER, fără a reflecta perfect apariția somnului, pare a fi o modalitate utilă, precisă, convenabilă și simplă de a detecta apariția episoadelor de microsomn la subiecții normali somnoroși.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *