Meniu Închide

Facetectomia lombară

Aici este discutată cea mai frecventă formă de facetectomie, și anume facetectomia medială, efectuată pentru boala degenerativă a discului, care poate fi efectuată în combinație cu o laminotomie lombară sau laminectomie, precum și cu foraminotomia.

Imaginile care descriu facetectomia pot fi văzute mai jos.

A) Abord minim invaziv pentru laminotomie și m A) Abord minim invaziv pentru laminotomie și facetectomie medială cu expunerea articulației facetale. Burghiu prezentat deasupra articulației facetale cu cantitatea de os care urmează să fie extrasă (hașurat). B) Îndepărtarea fațetei inferioare a nivelului superior cu expunerea fațetei superioare a nivelului inferior. C) Finalizarea facetectomiei mediale cu expunerea rădăcinii nervoase subiacente.
A) Expunerea deschisă a întregii articulații facetale și a laminei A) Expunerea deschisă a întregii articulații facetale și a laminei (cum ar fi în cazul herniei de disc laterale îndepărtate). B) Îndepărtarea întregii articulații facetale și a unei părți a laminei cu expunerea rădăcinilor nervoase de ieșire subiacente, a sacului tecii și a spațiului discal. C) După finalizarea microdiscectomiei, se realizează o fuziune intercorporală transforaminală prin plasarea unui dispozitiv de tip cușcă în spațiul discal care a fost umplut cu material de grefă osoasă. D) Se realizează apoi o fixare cu șuruburi pediculate pentru a completa fuziunea și a asigura stabilitate după ce s-a efectuat o facetectomie completă.

Deschidere și disecție

Abordare mediană extinsă

Această abordare este de obicei aleasă atunci când patologia se extinde spre linia mediană sau dacă există semne de stenoză a canalului central, cum ar fi o hernie de disc centrală mare care se extinde spre foramen sau modificări degenerative severe care implică hipertrofia facetară și ligamentară.

După pregătirea și acoperirea pacientului în mod steril obișnuit, se plasează un marker cu acul în linia mediană la nivelul de interes și se obține o radiografie lombară laterală pentru a verifica nivelul adecvat.

Se efectuează apoi o incizie cutanată pe linia mediană folosind o lamă nr. 10 și se efectuează cu atenție o disecție prin țesutul subcutanat până la fascia paraspinală folosind cauterul. Se utilizează elevatorul Cobb pentru a ridica fascia pe ambele părți, iar apoi se plasează un retractor cu auto-reținere, cum ar fi un retractor Weitlaner, pentru a expune fascia.

Utilizând cauterul Bovie, fascia este apoi incizată în linia mediană până la apofizele spinoase de la un nivel deasupra și de la un nivel sub nivelul de interes. Se folosește elevatorul Cobb cu tifon care protejează mușchiul pentru a diseca mușchii paraspinali care sunt atașați de apofizele spinoase și de lamine, iar disecția este extinsă lateral până la articulația facetară. Dacă este necesar, sângerarea este oprită cu ajutorul unui cauterizator bipolar sau Bovie. Acest lucru se poate face unilateral sau bilateral, în funcție de patologie.

După ce articulația facetară este expusă, pentru a retrage mușchii paraspinali și pentru a expune structurile de interes se utilizează un retractor mai profund, cum ar fi un retractor Oberhill sau Adson-Backmann sau, alternativ, un retractor cu auto-reținere, cum ar fi Versa-Trac, pentru a retrage mușchii paraspinali și pentru a expune structurile de interes. În acest moment, se obține din nou o radiografie lombară laterală după ce se plasează un marker la nivelul laminei de interes, de obicei un disector Penfield numărul 4, pentru a verifica nivelul adecvat.

Alternativ, atunci când se abordează o patologie unilaterală cu un singur nivel (o hernie de disc cu recesiune laterală), această abordare poate fi efectuată ca o procedură minim invazivă și/sau endoscopică folosind un sistem de retractor tubular pentru a expune o singură lamă și un singur nivel al articulației facetale în mod unilateral.

Abordarea laterală îndepărtată

Abordarea laterală îndepărtată este utilizată de obicei pentru patologiile paramediane care sunt centrate în jurul articulației facetale sau în interiorul foramenului, cum ar fi o hernie de disc laterală îndepărtată. De multe ori, această abordare este utilizată pentru o procedură minim invazivă care utilizează sisteme de retractor tubular.

După pregătirea și învelirea pacientului într-un mod steril obișnuit, se plasează un marker cu ac în linia mediană la nivelul de interes și se obține o radiografie lombară laterală pentru a verifica nivelul adecvat.

Se realizează apoi o incizie paramediană la nivelul de interes la aproximativ 2-3 cm de linia mediană. Incizia este extinsă la aproximativ 2,5 cm dacă se utilizează retractorul tubular sau la 5 cm dacă procedura se face în mod deschis prin utilizarea retractorului Meyerding sau Taylor.

În mod similar cu abordarea extinsă a liniei mediane, incizia este dusă în jos. Fascia este deschisă cu un cauterizator Bovie și sunt identificați mușchii paraspinali subiacenți. Disecția cu degetul este apoi efectuată în jos prin planul dintre mușchii longissimus și multifidus; acest plan este dezvoltat până la articulația facetară care se extinde până la ramul dorsal al rădăcinii nervoase implicate.

Dacă se utilizează retractorul tubular, tuburi de diametre din ce în ce mai mari sunt apoi introduse secvențial prin incizie, iar un tract este dezvoltat până la articulația facetară. Retractorul tubular exterior este apoi introdus peste ultimul tub și atașat la brațul de ancorare care este atașat la partea laterală a mesei. Din nou, nivelul adecvat al disecției este verificat cu ajutorul unei radiografii laterale. De obicei, un strat subțire de mușchi se va suprapune peste fațeta; acesta trebuie să fie disecat și rezecat cu ajutorul cauterului Bovie cu manșon extins, precum și a ringhiurilor hipofizare pentru a expune elementele osoase ale articulației facetale. Aspectul lateral al laminelor și o pars intra-articularis sunt expuse.

Rezecțiune osoasă și decompresie a elementului neural

În continuare, se utilizează o curea curbată pentru a identifica planul dintre cele 2 lamele și pentru a diseca orice țesut moale rămas. Burghiul de mare viteză este utilizat pentru a fora aspectul lateral al laminei și porțiunea medială a pars interarticularis, precum și aspectul medial al articulației facetale până la o margine subțire de coajă de ou. Perforarea începe inițial la nivelul laminei rostrale, deoarece lamina caudală și articulația facetară sunt de obicei adânci față de structurile rostrale. În timpul forajului se utilizează irigarea frecventă pentru a preveni leziunile termice.

Prin urmare, se folosesc rangerii Kerrison pentru rezecția unei porțiuni subțiri de coajă de ou a laminei și a fațetei mediale la nivel rostral, expunând articulația facetară medială caudală subiacentă și lamina inferioară. Rețineți că, în timp ce se utilizează rindeaua Kerrison, tălpicul Kerrison trebuie să fie ușor de glisat cu o rezistență minimă sub elementul osos care urmează să fie îndepărtat, deoarece orice rezistență întâmpinată poate fi secundară aderențelor și poate expune pacientul la un risc mai mare de ruptură durală.

Ligamentum flavum (ligamentul galben) este apoi expus și, din nou, utilizând o combinație de curele drepte și curbe, ligamentul este disecat de la atașamentul său la lamina subiacentă. Un ligament se atașează de obicei la porțiunea medială superioară a laminei și, de obicei, se extinde o rezecție osoasă până la nivelul atașamentului ligamentului. Este mai ușor de disecat ligamentele dacă decompresia osoasă este extinsă ușor mai rostral de-a lungul aspectului superior al laminei.

Lamina caudală și aspectul medial al fațetei caudale sunt forate în jos într-un mod similar, folosind o freză de mare viteză cu vârful unei freze de tip matchstick. Se observă o curbură a fațetei caudale de-a lungul aspectului său superior. Rădăcina nervoasă este de obicei înțepenită chiar sub această curbură. Neidentificarea acestei părți poate duce la o decompresie mai puțin optimă. Așa cum a fost descris mai sus, se utilizează rindeaua Kerrison pentru a îndepărta restul marginii osoase subțiri care a rămas în urma forajului.

Pars interarticularis trebuie să fie identificată. Porțiunea medială a pars poate fi rezecată; cu toate acestea, trebuie păstrat 1 cm de pars pentru a păstra stabilitatea, cu excepția cazului în care se are în vedere o procedură de fuziune.

După ce decompresia osoasă este finalizată, ligamentul galben poate fi îndepărtat. Ligamentul este de obicei păstrat până când se realizează o decompresie osoasă maximă pentru a proteja elementele neuronale subiacente. Folosind un cârlig obtuz în unghi drept, se creează un mic plan între fibrele ligamentelor și, ulterior, cu ajutorul unor ronguri Kerrison mai mari, de 4 mm, ligamentul este rezecat. Extrem de important este evitarea tragerii ligamentului atunci când se rezecă ligamentul; în schimb, acesta ar trebui îndepărtat pe bucăți cu ajutorul unor rongeuri, fără a provoca tensiuni pe dura subiacentă. Această procedură expune sacul tecii subiacente. Apoi, cu ajutorul unui instrument Woodson, se identifică foramenul neural între 2 pediculi ai vertebrelor de deasupra și de dedesubt. Apoi, se folosesc pensele Kerrison pentru a subtrage articulațiile facetale rămase pe partea laterală și pentru a decomprima foramenul neural și rădăcina nervoasă. Caracterul adecvat al decompresiei se verifică din nou prin trecerea instrumentului Woodson, care ar trebui să treacă fără rezistență prin acel foramen. În mod similar, foramenul neural de la nivelul inferior este, de asemenea, identificat distal față de pediculul caudal și se poate efectua o foraminotomie la acel nivel, dacă este indicat.

Când se abordează patologia herniei de disc, sacul tecii este apoi retras medial cu ajutorul unui retractor de rădăcini nervoase și se expune discul herniat sau bombat subiacent. Se plasează un mic marker cu ac în disc pentru a verifica locația exactă și se obține o radiografie lombară laterală înainte de efectuarea unei annulotomii. Aceasta expune în mod obișnuit și venele epidurale și urmează o anumită sângerare epidurală în acel loc. Cauterul bipolar la o setare joasă este utilizat pentru a opri orice sângerare. Utilizarea pulberii Gelfoam cu trombină sau FloSeal este, de asemenea, recomandată pentru hemostază înainte de a începe o discectomie.

Discectomia se desfășoară apoi în mod obișnuit. Atunci când se tratează cazurile de extrudare a discului, fragmentul de disc extrudat trebuie să fie vizualizat imediat după retragerea sacului tecii și poate fi apoi rezecat cu ajutorul unor pensete hipofizare. În cazurile de hernie de disc conținută, se efectuează o annulotomie folosind o lamă #15, iar tăieturile prin fibroza inelară se efectuează de obicei paralel cu sacul tegumentar pentru a evita o leziune a sacului tegumentar.

Subiectiv, se folosesc rongeuri hipofizare pentru a îndepărta porțiunea umflată a discului. Restul discului poate fi, de asemenea, rezecat în mod fragmentat, folosind curele drepte pentru a diseca restul nucleului pulpos din spațiul intercorpilar și folosind curele cu unghiuri inverse (Epstein), precum și curele unghiulare pentru a îndepărta porțiunile de disc care sunt mai mediale și laterale. Ulterior, se folosesc pensete pituitare care sunt drepte, înclinate în sus și în jos pentru a rezeca cât mai mult disc posibil din interiorul spațiului discal. În cele din urmă, cuuretele sunt folosite pentru a verifica dacă nu rămân fragmente libere de nucleus pulposus (care pot hernia ulterior) în interiorul spațiului discal. Spațiul este apoi irigat cu soluție salină antibiotică. Acest lucru se face cu ajutorul unui mic cateter de cauciuc roșu pentru a preveni viitoarele discitite sau infecții.

În cazurile în care se are în vedere o fuziune lombară, cum ar fi în cazurile de dureri de spate în principal axiale sau o durere de spate axială semnificativă în combinație cu simptome radiculare, articulația facetară poate fi rezecată în întregime, toate fragmentele osoase rezecate fiind conservate și tăiate în bucăți mai mici pentru o utilizare ulterioară ca grefă osoasă recoltată local. Detaliile fuziunii lombare și ale instrumentației depășesc sfera de aplicare a acestui articol.

Închidere

Înainte de o închidere, trebuie realizată o hemostază adecvată după o irigare abundentă cu o soluție salină antibiotică. Hemostaza se realizează în mod obișnuit cu ajutorul cauterului bipolar. Cauterul bipolar trebuie setat la o valoare joasă atunci când se află în apropierea sacului tecii sau a elementelor neuronale pentru a evita orice leziune termică a nervilor din jur. Dacă este necesar, se utilizează apoi pudră de gelfoam cu trombină sau FloSeal pentru a controla orice supurație venoasă rămasă. Apoi se efectuează din nou irigarea.

Închiderea plăgii se face în straturi, începând cu mușchii paraspinali și fascia, care se închid cu suturi întrerupte 0-Vicryl. Țesuturile subcutanate se închid cu suturi Vicryl 2-0 sau 3-0 întrerupte îngropate. Pielea poate fi închisă cu capse sau cu sutură Monocryl 3-0 subcutanată. Un dren Blake sau Jackson-Pratt poate fi lăsat pe loc de-a lungul elementelor osoase și tunelizat subcutanat până la un loc de ieșire distal dacă se observă o supurație de sânge în timpul închiderii.

Se aplică pansamente adecvate, iar pacientul este apoi întors în decubit dorsal și extubat.

Concepte noi

Înlocuirea discului cu păstrarea mișcării a fost utilizată pentru a aborda durerile lombare de origine discogenă. Înlocuirea facetară a fost utilizată în ultima vreme pentru a aborda instabilitatea creată de decompresia chirurgicală sau pentru a aborda instabilitatea cronică sau pentru a înlocui articulațiile facetale dureroase.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *