Meny Stäng

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

DISKUSSION
Avsnitt:

Vi har funnit att OSLER-testet, utan att perfekt avspegla sömnförekomst, verkar vara ett bekvämt verktyg för att korrekt upptäcka sömnlatens även för ganska korta sömnperioder. Med hänsyn till de andra verktyg som hittills funnits tillgängliga för att objektivt bedöma somnolens under dagen har OSLER-testet fördelen av enkelhet, låg kostnad, automatisk avläsning och låga krav på teknisk personal.

Vi har studerat en liten grupp normala försökspersoner under normala förhållanden och efter en enda natt med sömnbrist. Vårt mål var att placera försökspersonerna under förhållanden med normal eller ökad sömnighet under dagen. Vi har objektivt verifierat att det inte fanns någon sömn alls (eller nästan) under den sömnberövade natten, och vi är därför säkra på att försökspersonerna verkligen befann sig i ett tillstånd av ökad somnolens dagtid under den följande dagen. Detta återspeglades också i den långa TST under den icke-sömnberoende natten hos de fem försökspersoner som hade den sömnberoende natten först. Hos just dessa försökspersoner kunde somnolensen under dagen fortfarande öka efter den sömnfria natten, vilket antyds av det faktum att två av de fem försökspersonerna hade OSLER-testresultat under 40 minuter. Detta är dock ingen nackdel för vår studie, eftersom vårt huvudsyfte var att få en detaljerad förståelse för utvecklingen av vakenhetstillstånd som leder till att man inte reagerar på visuella stimuli vid olika nivåer av somnolens under dagen. Det är inte alls fastställt att den nivå av somnolens som upplevs efter en enda natts sömnbrist hos normala människor är liknande i intensitet eller kvalitet som den som upplevs av patienter med kroniska sömnstörningar, t.ex. narkolepsi, obstruktiv sömnapné eller periodiska benrörelser. Det är därför motiverat med ytterligare studier av dessa specifika patientgrupper för att kontrollera testets prediktiva värde i varje enskilt fall. Våra försökspersoner fick en ekonomisk ersättning för sitt deltagande i studien. Detta kan ha påverkat deras motivation, antingen genom att de inte somnade eller genom att de försökte somna under OSLER-testet. Försökspersonerna fick dock inte veta vad vi förväntade oss av resultaten och fick inte betalt som en funktion av deras särskilda individuella resultat. Även de två försökspersoner som uteslöts från studien fick betalt för sitt deltagande. Därför är det osannolikt att detta skulle ha kunnat påverka våra resultat.

Vi har bedömt sömnen på två olika sätt. För att försäkra oss om att det inte förekom någon sömn under den sömnfattiga natten och för att bedöma sömnen under den icke-sömnfattiga natten och mellan OSLER-testerna använde vi standardreglerna Rechtschaffen och Kales poängsättning i 1-minuters epoker (10, 11). För att identifiera sömn under utförandet av OSLER-testerna använde vi en definition som gör det möjligt att upptäcka mycket kortare sömnperioder, så kallade mikrosömn. Dessa är kortvariga (några sekunder) episoder av långsamma ögonrörelser eller avbrott i de blinkande artefakter som är karakteristiska för fullt vaket tillstånd och som åtföljs av uppkomsten av en θ-rytm på EEG. Vi använde en tid på minst 3 s för att poängsätta en mikrosömn av två skäl: för att följa Harrisons definition (12) och för att kortare varaktigheter är extremt svåra att upptäcka visuellt. Skillnaden mellan mikrosömn och sömn är åtminstone delvis en fråga om längd, eftersom ett mikrosömn som varar mer än 15 s poängsätts som sömn enligt standardreglerna. Faktum är att vi inte gjorde någon skillnad mellan mikrosömn och sömn under OSLER-testet: endast en minsta varaktighet på 3 s definierades, men ingen maximal längd fastställdes för att skilja mikrosömn från ”vanlig” sömn.

Det framgår av våra data att stimuli ofta kan missas i avsaknad av sömn. Detta kan bero på en minskad vakenhetsnivå, de så kallade attention lapses (13), som vi har bortsett från i den här studien. Uppmärksamhetsförluster kan upptäckas genom uppkomsten av en α-rytm på EEG-spårningar och har redan beskrivits av Daniel (14) och nyligen använts av Risser och medarbetare (13). Missade stimuli i avsaknad av sömn kan också bero på ett antal andra faktorer som inte är relaterade till vaksamhet i strikta termer, t.ex. distraktion, en minskning av amplituden av fingrets rörelser i förhållande till knappen eller en enkel förlust av ett stimulus under ögonblinkning. När antalet på varandra följande uteblivna svar ökar, ökar dock sannolikheten för att hitta en mikrosömnperiod och är lika med eller större än 95 % för fyra eller fler på varandra följande uteblivna svar.

OSLER-testet har utformats som ett förenklat MWT, vilket ger en enda genomsnittlig varaktighet för testet under fyra mätperioder eller sessioner. Med andra ord behåller testet som enda meningsfulla värde det genomsnittliga kriteriet för avslutande av sessionen. Våra data tyder på att det totala antalet uteblivna svar, som återspeglar den kumulativa mikrosömntiden, skulle kunna tillföra värdefull information som en kvantifiering av sömntrycket eller sömnbenägenheten, vilket kanske skulle göra det möjligt att göra en bättre distinktion mellan olika försökspersoner. Denna siffra kan lätt hämtas från det datoriserade resultatet av varje session. Att lägga till detta värde skulle också kunna hjälpa till att ta vederbörlig hänsyn till de mikrosömnsepisoder som leder till fem eller sex missade svar men inte till definitionen av sju missade svar för avbrott i sessionen (se tabell 1).

Figur 4 visar det totala antalet missade stimuli per session i förhållande till den totala varaktigheten av varje enskild OSLER-session (dvs. fyra datapunkter per försöksperson och per dag visas). För att ta hänsyn till den varierande varaktigheten av varje OSLER-session uttrycks antalet missade stimuli per session normaliserat för respektive sessions varaktighet. Om t.ex. en försöksperson inte missar några stimuli under 7 minuter och sedan missar sju på varandra följande stimuli, skulle en försöksperson ha ett missat stimuli per minut för den OSLER-sessionen. Samma en missad stimulus per minut av OSLER-sessionen skulle beräknas för en försöksperson som visar 40 missade stimuli men som framgångsrikt fullföljer sessionen på 40 minuter. Figur 4 visar flera intressanta drag. Reproducerbarheten för de fyra OSLER-sessioner som utfördes efter den sömnberoende natten är ganska dålig, och betydligt högre än efter den icke-sömnberoende natten. När reproducerbarheten av de fyra OSLER-sessionerna varje dag bedöms med hjälp av standardavvikelsen för de fyra resultaten finns det en signifikant skillnad mellan de två dagarna, variabiliteten är signifikant högre med hjälp av ett parat t-test efter den sömnberoende natten, p < 0,05 (se även tabell E1). Figur 4 visar också att det finns en tydlig skillnad mellan frekvensen av missade stimuli och längden på OSLER-sessionerna. Exempelvis har försökspersonerna 3a och 7b samma frekvens av missade stimuli per minut, men försöksperson 3a misslyckas med sessionen efter 2 minuter, medan försöksperson 7b fortsätter i 28 minuter innan sessionen avslutas. På samma sätt kan man se misslyckandefrekvenser på 0,5 missade stimuli per minut för sessioner på 17 minuter (försöksperson 7b), 24 minuter (försöksperson 4b) eller 40 minuter (försöksperson 1b). Slutligen visar figur 4 också att det i allmänhet finns en omvänd signifikant korrelation mellan de båda variablerna (dvs. ju högre antal missade stimuli per minut, desto kortare varaktighet för sessionen; r = -0,70, p < 0,005). Styrkan i denna korrelation är dock inte överdrivet hög, med ett r2 på 0,49. Vi föreslår inte att antalet missade stimuli per minut varaktighet för OSLER-sessionerna ska ersätta den ursprungligen föreslagna varaktigheten för OSLER-testet, utan snarare att båda ska beaktas. En anmärkning är värd att göra om de två falskt positiva sessionerna, där det förekom sju missade svar i följd (vilket ledde till att sessionen avslutades) utan att sömn upptäcktes. Hos en försöksperson motsvarade detta en sammanhängande period av α-rytm efter återhämtningsnatten och skulle därför kunna tolkas som en lång uppmärksamhetsförlust, vilket skulle kunna ha en liknande innebörd som en mikrosömn i samband med den här studien. Det andra fallet motsvarade den första sessionen, sammanföll med en tydlig polygrafisk spårning av full vakenhet och skulle kunna bero på att försökspersonen missförstod uppmaningen att röra vid knappen vid varje blixt och att lyfta fingret mellan blixtarna. Även om dessa två sessioner tas för givna, i en ”intention to treat”-analys, som vi har gjort, verkar OSLER-testets sensitivitet och specificitet vara tillfredsställande.

Figur 4. Antalet missade stimuli under varje enskild OSLER-session visas på y-axeln mot varaktigheten av varje enskild OSLER-session. Antalet missade stimuli är normaliserat per minutlängd för OSLER-sessionen, för att ta hänsyn till den varierande längden på olika sessioner. Varje försöksperson representeras av en annan symbol. a och b avser OSLER-tester som utfördes dag 1 respektive dag 2. Observera att det finns fyra sessioner per dag, men att en av datapunkterna för försöksperson 3a representerar två olika sessioner (varaktighet för OSLER-sessioner: 16 min 43 s och 16 min 46 s; antal missade stimuli per minut: 1,25). För kommentarer, se text.

Motoriska svar kan erhållas i (eller trots) närvaron av perioder av mikrosömn enligt vår definition. Detta understryker att övergången från vakenhet till sömn är mindre skarp än vad våra polygrafiska definitioner kan antyda, vilket inte alls är ett nytt resultat. Beteende av automatisk typ har redan beskrivits under icke-REM-sömn i stadium 1 och till och med i stadium 2 (15). Sannolikheten för att hitta ett svar i närvaro av mikrosömn minskar dock med ökande längd på mikrosömnen och blir mycket låg för mikrosömnperioder som varar mer än 8 s (se tabell 1). 11,5 % av de sömnperioder som varar 3-5 s och 5,4 % av de sömnperioder som varar 6-8 s upptäcks inte av OSLER-testet, medan alla sömnperioder som varar mer än 8 s leder till minst ett missat stimulus. Även om OSLER-testet strängt taget ibland kan misslyckas med att upptäcka sömnperioder på 21 sekunder, och säkerligen misslyckas med att upptäcka många kortare mikrosömnsepisoder, är det ändå ganska exakt när det gäller att särskilja den absoluta närvaron eller frånvaron av sömn under de fyra tillfällen på 40 minuter som krävs för att utföra testet.

Begreppet somnolens är svårt att förstå i kvantitativa termer. Den betoning på patientens subjektivitet (16) som ligger i den moderna förskjutningen av det medicinska tänkandet från läkare till patient (eller klient) kan dölja det faktum att kvantifiering av besvär eller symtom just gör det: kvantifierar subjektiva känslor, och representerar inte nödvändigtvis sanningen. Det är till exempel känt att en placebobehandling kan ha starka effekter på resultaten av ESS eller någon annan subjektiv skala för sömnighet (eller någon annan subjektiv uppfattning) (17). På samma sätt kan behandlingar utan någon verklig effekt på sjukdomen resultera i en minskning av den subjektiva upplevelsen av somnolens utan några förändringar i objektiva tester av överdriven somnolens dagtid (18). Därför är det alltid svårt att tolka subjektiva skalor i avsaknad av bekräftande objektiva data. Den extrema somnolensen hos patienter med svår OSAS, och dess försvinnande med behandling med kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP), är intuitivt logisk, eftersom de motsvarar närvaron respektive undertryckandet av tydliga sömnstörande apnéer. Situationen är mindre tydlig i många andra fall av överdriven somnolens under dagen. Att ha ett objektivt, enkelt och repeterbart test för att bedöma somnolens är därför nästan en nödvändighet. De vanliga instrumenten (MSLT eller MWT) är definitivt inte lämpliga, både på grund av deras komplexitet och på grund av deras konstgjorda sammanhang som inte kan återspegla somnolens under verkliga förhållanden. Är OSLER-testet ett bättre instrument? Svaret på denna fråga beror i själva verket på hur somnolens återspeglas genom förekomsten av upprepade episoder av mikrosömn. Vår studie gör det inte möjligt att analysera denna fråga på djupet. Det kan bara antydas att den somnolens som följer på en natt med sömnbrist hos en normal person tycks kännetecknas av förekomsten av mikrosömnsepisoder och att detta tycks avspeglas väl i OSLER-testet. Vi har medvetet avstått från att låta våra försökspersoner genomgå ett frågeformulär om somnolens, eftersom vårt syfte var att bedöma OSLER-testets prestanda när det gäller att upptäcka objektiva element som är typiska för överdriven somnolens (mikrosömn) och eftersom vårt protokoll utformades för att försätta försökspersonerna i en situation med tydlig överdriven somnolens.

Det fanns en signifikant men dålig (r2 = 0,23) negativ korrelation mellan OSLER-testet och PVT. Skillnaderna i PVT-resultaten mellan testet som utfördes efter en normal natt och efter en natt med sömnbrist var dock små, även om de var signifikanta. Dessutom låg de flesta, om inte alla, PVT-resultat inom normalitetsgränserna även efter den sömnfattiga natten. Till exempel hade de normala försökspersoner som Barbé och medarbetare studerade ett genomsnittligt PVT-resultat på 262 ± 5 ms (19). Osler-testet representerar en tråkig uppgift, medan PVT-testet har en ”tävlingskaraktär” (”så fort som möjligt, så fort du kan”), så att varje typ av test kan utforska en annan aspekt av en viss individs somnolens dagtid.

Om OSLER-testet ska användas i stor skala, för att bedöma alla fall av somnolens och för att verifiera den minskning av somnolens som krävs t.ex. i vissa europeiska länder för att somnolenta patienter ska kunna återuppta körning av motorfordon, blir testförfarandets längd en viktig fråga. Vi har funnit att en minskning av antalet sessioner från fyra till tre (och därmed en förkortning av testet med 2 timmar) inte minskar dess värde. Denna minskning av den tid som behövs för att utföra hela testet, tillsammans med de låga kraven på teknisk personal (jämfört med MWT), gör att OSLER-testet är bättre anpassat för en storskalig objektiv bedömning av somnolens under dagen.

Slutsatsen är att vi har funnit att OSLER-testet, utan att perfekt avspegla förekomsten av sömn, tycks vara ett användbart, exakt, bekvämt och enkelt sätt att upptäcka förekomsten av mikrosömnsepisoder hos sömniga normala försökspersoner.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *