Meny Stäng

En låg dos risperidon löste Charles Bonnets syndrom efter en misslyckad prövning av quetiapin: en fallrapport

Bakgrund

Charles Bonnets syndrom (CBS) kännetecknas av förekomsten av visuella hallucinationer hos patienter med nedsatt syn. CBS diagnostiseras vanligen hos patienter med betydande synnedsättning och utan kognitiv nedsättning.1,2 Det beskrevs första gången 1 760 av den schweiziske vetenskapsmannen och naturforskaren Charles Bonnet efter att ha talat med sin 90-åriga farfar som upplevde dessa symtom.3 Begreppet CBS myntades 1967 av den schweiziske vetenskapsmannen George De Morsier.1

De drabbade patienterna upplever visuella hallucinationer som kommer och går utan uppenbar anledning och som kan vara störande. Hallucinationerna upplevs oftast flera gånger om dagen under några minuter och består av mönster, ansikten, djur och figurer, i fallande frekvensordning, som kan vara statiska eller rörliga. Dessa patienter har vanligtvis allvarliga okulära funktionsnedsättningar, varav åldersrelaterad makuladegeneration, glaukom och diabetisk retinopati är de vanligaste orsakerna.4 Överlag blir CBS allt vanligare i takt med att befolkningen åldras med en rapporterad prevalens mellan 0,4 % och 39 % hos patienter med dålig syn.5-7

Denna fallbeskrivning beskriver ett lyckat svar på risperidon hos en 87-årig kvinna med CBS efter ett misslyckat försök med quetiapin. Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för publicering av denna fallrapport. Ingen personligt identifierbar information avslöjades i detta manuskript.

Fallpresentation

En 87-årig kvinna presenterade sig för vår öppenvårdsklinik med en 7-månaders historia av livliga visuella hallucinationer. Dessa symtom började med enkla bilder och gnistrande ljus och utvecklades till komplexa hallucinationer inklusive föremål och människor som rörde sig i hennes rum. De inträffade 4-6 gånger om dagen och varade 5-10 minuter vardera. Även om hon var medveten om symtomens karaktär blev hallucinationerna mer ihållande och störde henne. Hon hade god insikt om sitt tillstånd. Det fanns inga associerade hörselhallucinationer eller vanföreställningar, och hon hade ingen historia av någon psykiatrisk störning.

Hon nekade till huvudvärk eller trauma. Hennes sjukdomshistoria innehöll hypotyreos och öppenvinkelglaukom. Hennes mediciner omfattade L-thyroxin och ögondroppar mot glaukom. Kirurgisk historia var signifikant för bilaterala kataraktoperationer några år före nuvarande behandling.

Hennes synskärpa var 6/60 på höger öga och fingerräkning på 1 m på vänster öga. Poängen var 6/60 på båda ögonen 2 år före hennes presentation. Undersökningen av det mentala tillståndet visade en lämpligt klädd kvinna utan psykomotorisk agitation eller retardation. Hennes tankar var logiska och målinriktade. Affekten var euthymisk med spontan känslomässig reaktivitet. Mini-Mental State Examination avslöjade normal kognitiv funktion inklusive normal orientering och intakt minnes- och uppmärksamhetsförmåga.

Laboratoriska tester inkluderade en normal komplett blodstatus, blodsocker, njur- och leverfunktion, sköldkörtelstimulerande hormon, vitamin B12 och kalciumnivåer. Magnetresonanstomografi av hjärnan avslöjade åldersrelaterade atrofiska förändringar med sjukdom i små kärl.

Diagnosen typisk CBS ställdes baserat på förekomsten av visuella hallucinationer med synnedsättning hos en kognitivt normal patient utan psykiatrisk sjukdom. Patienten behandlades initialt med quetiapin 25 mg/dag, vilket senare ökades till 50 mg/dag. Efter 1 månad var hallucinationerna fortfarande närvarande och patienten var orolig. Därför ändrades behandlingen till risperidon, 0,5 mg/dag. Efter 3 dagar hade patienten upphört med de visuella hallucinationerna som varade fram till hennes nästa besök, 6 veckor senare. Patientens risperidon minskades sedan till 0,25 mg/dag, men hallucinationerna återkom igen. Dosen återställdes sedan till 0,5 mg/dag och hallucinationerna försvann igen.

Diskussion

Diagnosen CBS är en uteslutningsdiagnos. Drabbade patienter bör utvärderas för att utesluta organiska hjärnsjukdomar, demens, substansmissbruk, schizofreni och humörstörningar.8 Utvärderingen bör omfatta en fullständig anamnes, fysisk undersökning och undersökning av det mentala tillståndet. Ett teamarbete med psykiatri, neurologi och oftalmologi är bäst för att diagnostisera CBS.

CBS har förklarats som en synstörning hos personer med synförlust där hjärnan försöker fylla ut luckor i deras synförlust.9 Patienter som inte förstår arten av sin sjukdom kan bli skrämda och kräva stödjande behandling. De bör lugnas med att hallucinationerna inte är en psykisk störning utan kan vara en vanlig konsekvens av deras okulära sjukdom.3 De kan också ha nytta av att delta i stödgrupper bestående av drabbade personer.10 Behandling av den visuella störningen hos patienter med typiskt CBS kan påverka frekvensen av hallucinationer och förbättra livskvaliteten.11

Den visuella cortexen har, när den berövas visuell stimulering, betydligt lägre serotoninnivåer än i normaltillstånd.12 Dopamin och acetylkolin är andra neurala transmittorer som tros vara involverade i bildandet av visuella hallucinationer.13 Erfarenheten av medicinsk behandling för att korrigera dessa nivåer är begränsad, och de rapporterade fallen uppvisade korta uppföljningsresultat. Sammantaget är antalet patienter som behandlats farmakologiskt litet, och det finns ingen konsensus om bästa medicinska behandling. Psykotropa läkemedel som antidepressiva, anxiolytika, antipsykotika och antikonvulsiva har använts för att behandla hallucinationer i samband med CBS med varierande resultat.3,8,10,14 Serotoninåterupptagshämmare (SSRI) kan hämma aktiviteten hos neuroner i occipitalloben som är relaterade till förekomsten av visuella hallucinationer.3 Antipsykotika som haloperidol, olanzapin och risperidon antas verka genom att blockera serotonin- och dopaminreceptorer.3 Patientens visuella hallucinationer förbättrades inte med ett försök med quetiapin, men svarade på en låg dos risperidon. Ett litet antal rapporter visar förbättring av visuella hallucinationer med risperidon och olanzapin.13,15,16 Den minskade effekten av quetiapin jämfört med andra atypiska antipsykotika har rapporterats i en nyligen genomförd systematisk genomgång.17 Även om det hittills inte har funnits någon standardbehandling tycktes anekdotiska bevis gynna antipsykotika och SSRI-preparat som möjliga behandlingsalternativ för de störande hallucinationer som är förknippade med CBS.3,8,10,14

Slutsats

CBS kännetecknas av visuella hallucinationer hos kognitivt intakta individer. De flesta drabbade individer har nedsatt syn, vanligen med makuladegeneration. De flesta patienterna behöver endast lugnande besked. När det är möjligt kan behandling av den underliggande synstörningen leda till att de hallucinatoriska fenomenen minskar eller försvinner. I allvarligare och mer störande fall krävs farmakologisk behandling. Fallrapporter eller fallserier i ämnet eller till och med små försök, eventuellt med längre uppföljningstid, behövs fortfarande för att definiera den bästa behandlingen.

Oppenbarhetsinformation

Författaren rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.

De Morsier G. Les hallucinations visuelles diencéphaliques. Deuxième partie. Psychiatr Clin. 1969;2(4):232–251.

Jacob A, Prasad S, Boggild M, Chandratre S. Charles Bonnet syndrome – elderly people and visual hallucinations. BMJ. 2004;328(7455):1552–1554.

Pang L. Hallucinations experienced by visually impaired: Charles Bonnet syndrome. Optom Vis Sci. 2016;93(12):1466–1478.

Gordon KD. Prevalence of visual hallucinations in a national low vision client population. Can J Ophthalmol. 2016;51(1):3–6.

Tan C, Lim V, Ho D, Yeo E, Ng B, Eong KA. Charles Bonnet syndrome in Asian patients in a tertiary ophthalmic centre. Br J Ophthalmol. 2004;88(10):1325–1329.

Singh A, Sørensen TL. The prevalence and clinical characteristics of Charles Bonnet Syndrome in Danish patients with neovascular age-related macular degeneration. Acta Ophthalmol. 2012;90(5):476–480.

Cox TM, Ffytche DH. Negative outcome Charles Bonnet syndrome. Br J Ophthalmol. 2014;98(9):1236–1239.

Jackson ML, Ferencz J. Charles Bonnet syndrome: visual loss and hallucinations. Can Med Assoc J. 2009;181(3–4):175–176.

Kazui H, Ishii R, Yoshida T, et al. Neuroimaging studies in patients with Charles Bonnet Syndrome. Psychogeriatrics. 2009;9(2):77–84.

Eperjesi F, Akbarali N. Rehabilitation in Charles Bonnet syndrome: a review of treatment options. Clin Exp Optom. 2004;87(3):149–152.

Yacoub R, Ferrucci S. Charles Bonnet syndrome. Optometry. 2011;82(7):421–427.

Lang UE, Stogowski D, Schulze D, et al. Charles Bonnet Syndrome: successful treatment of visual hallucinations due to vision loss with selective serotonin reuptake inhibitors. J Psychopharmacol. 2007;21(5):553–555.

Moja MC, Milano E, Gasverde S, Gianelli M, Giordana M. Olanzapine therapy in hallucinatory visions related to Bonnet syndrome. Neurol Sci. 2005;26(3):168–170.

O’Farrell L, Lewis S, McKenzie A, Jones L. Charles Bonnet syndrome: a review of the literature. J Vis Impair Blind. 2010;104(5):261–274.

Howard R, Meehan O, Powell R, Mellers J. Successful treatment of Charles Bonnet syndrome type visual hallucinosis with low-dose risperidone. Int J Geriatr Psychiatry. 1994;9:9677–9678.

Thorpe L. The treatment of psychotic disorders in late life. Can J Psychiatry. 1997;42 Suppl 1:19S–27S.

Asmal L, Flegar SJ, Wang J, Rummel-Kluge C, Komossa K, Leucht S. Quetiapine versus other atypical antipsychotics for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(11):CD006625.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *